醫(yī)保，人人都聽說過。

但一知半解的人很多，了解透徹的人卻很少。

它作為我國一項全民福利，有著商業(yè)保險不具備的優(yōu)勢：

• 零門檻，具有普惠性

無論身體是否健康、年輕或是蒼老；無論什么職業(yè)、收入多少，醫(yī)保都一視同仁，全民皆可投保。

這些，沒有一款商業(yè)保險可以做到。

• 保證續(xù)保，可終身享有

醫(yī)保是目前市面上唯一可以保證終身續(xù)保的醫(yī)療保險。

理論上，只要不斷繳，可以一輩子持有。

大部分城市，男女性在退休前繳滿25/20年醫(yī)保（不同地方年限有差異），就可以享受終身醫(yī)保待遇。

若退休時還沒繳夠年限，可一次性補(bǔ)繳。

好東西，值得細(xì)聊。

一、醫(yī)保的分類

醫(yī)保，全稱社會醫(yī)療保險，具體可分為兩大類：

• 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保

• 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合）

按國家規(guī)定，上班族都要交城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。

沒有工作單位的城鎮(zhèn)居民可參與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。

農(nóng)村戶口的朋友可參與新農(nóng)合。

職工醫(yī)保每月費用由單位和個人共同承擔(dān)，單位交大部分，個人交小部分。

比如在廣州，單位需繳納5.5%，個人繳納2%。也就是說，若小A一個月工資5000元，公司要為小A交275元，小A自己交100元。

當(dāng)然，為了避免繳納的費用差距過大，每個地區(qū)都會發(fā)布「社會保險最低/最高繳納基數(shù)」。

假如你的工資非常低，也必須按照最低繳納基數(shù)交社保。同理，如果工資好幾十萬，就按照最高基數(shù)繳納。

繳納后的費用，會分別進(jìn)入我們醫(yī)?？ㄖ械摹干鐣y(tǒng)籌賬戶」和「個人賬戶」。(不同地方會有細(xì)微差別）

統(tǒng)籌賬戶，住院時可以報銷大額醫(yī)療費用，比如住院治療、癌癥化療報銷等。

個人賬戶的錢，可以用來刷卡看門診/急診、定點藥店買藥。如果你退休、身故或者到其他城市工作，還可以把醫(yī)保卡里沒花完的錢取出來。

而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，交一年保一年，一年只需幾百塊。

費用不同，享受的待遇自然也有所不同。

居民醫(yī)保繳費低，所以待遇低，報銷比例一般是50～65%左右；職工醫(yī)保每月繳費，待遇較高，報銷比例一般是70～80%左右。

那么，醫(yī)保具體如何使用呢？我們往下看。

二、醫(yī)保如何使用？

1.醫(yī)保的報銷規(guī)則

中國十四億人口，如此龐大的基數(shù)，注定全民福利性質(zhì)的醫(yī)保，保障力度不會太高。

醫(yī)保的報銷，受到止付線、起付線、報銷范圍和比例的四重限制。

止付線，限制了每年的最高報銷額度。

也就是說，超出這個上限的部分，不好意思，請自費。

目前，我國大多地方門診一年報銷上限在幾百到2萬左右，住院報銷上限10～40萬左右。職工醫(yī)保住院報銷上限是居民醫(yī)保的兩三倍。

當(dāng)然，具體城市有差異，這個跟當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平有關(guān)。像廣州，職工住院報銷上限可到67萬，非常驚人。

此外，報銷上限還受繳費時長影響。醫(yī)保連續(xù)繳費的時間越久，每年的報銷上限就越高。

比如連續(xù)交半年，每年可以報銷50萬，剛交了兩三個月，只能報銷10萬。

所以，別輕易斷交醫(yī)保。

斷交醫(yī)保的更多危害，可參考《社保斷繳無所謂？小心裸辭一時爽，斷繳火葬場…》

起付線，把控住每年的最低報銷額度。

這個類似商業(yè)醫(yī)療險的免賠額，看病費用＜規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，請自費。

不過醫(yī)保的起付標(biāo)準(zhǔn)比商業(yè)醫(yī)療險友好，基本在300～1800元不等。

門診基本就兩三百塊，也有一些地方，門診甚至沒有起付線，比如廣州。

報銷范圍，規(guī)定了醫(yī)保的報銷項目，屬于「三目錄」內(nèi)的費用才能報銷。

在醫(yī)院開的藥，可以報銷的有兩類，甲類藥和乙類藥。

（甲類的otc標(biāo)識為紅色標(biāo)記。乙類的otc標(biāo)識為綠色標(biāo)識）

甲類藥可以報銷90～100%左右，乙類60～80%之間。

而像丙類藥、大部分抗癌藥，療效更好的進(jìn)口藥都是需要自費的。

雖然近兩年，越來越多的抗癌藥被納入醫(yī)保的范疇，仍是杯水車薪。

大病醫(yī)保只能報銷50～70%的部分，剩余部分就屬于自付。

對于有些家庭，自費的30～50%，仍是難以承受的重負(fù)。

而且不少癌癥特效藥引入醫(yī)保，就「缺貨消失」了。輾轉(zhuǎn)在不同醫(yī)院和藥房里求藥，成了癌癥患者痛苦的現(xiàn)狀。

報銷比例，顧名思義，就是可報銷的占比。

前面說了，居民醫(yī)保報銷比例在50～65%左右；職工醫(yī)保報銷比例在70～80%之間，都是非100%報銷的。

所以總的來看，醫(yī)保的報銷規(guī)則為：報銷金額＝（總花費－起付線－自費部分）×報銷比例。

我們生病無非會遇到門診，住院兩種情況，現(xiàn)在參照上面的公式，學(xué)姐給大家舉例說明具體能報銷多少？

2.醫(yī)保如何報銷？

無論是去小門診，還是大醫(yī)院就醫(yī)，職工個人賬戶里的錢是可以直接使用的。掛號時出事醫(yī)?？?，結(jié)賬時刷醫(yī)保卡，會直接扣費，簡單方便。

如果這一年看病花費的金額較多，超過了起付線，醫(yī)保就會按比例報銷。

• 門診報銷

以廣州為例，職工小A在門診一年花費了3000元，其中有1500元不屬于社保報銷范圍內(nèi)，那么小A可報銷的金額＝（總花費－起付線－自費部分）×報銷比例＝（3000－0－1500）×80%＝1200元。

但由于封頂線為300元/月，所以小A本月能報銷的金額為300元。

• 住院報銷

在廣州市三甲醫(yī)院，職工小B住院花了兩萬元，其中3000元不符合社保報銷范圍，那么小B能報銷的金額就等于（20000－1600－3000）×80%＝12320元。

如果報銷后個人負(fù)擔(dān)的金額過多，達(dá)到大病保險的標(biāo)準(zhǔn)，還可二次報銷。

繼續(xù)以廣州市為例，全年累計自付費用1.8～3.6萬，可由大病醫(yī)保再報銷60%；超過3.6萬，報銷75%。

上面講的都屬于參保地就診的情況，而像轉(zhuǎn)診到大城市治療、在外地旅游出差生病等異地就診，流程會復(fù)雜一些。

首先，要向參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)申請備案，（填寫《跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)備案表》，緊急情況可通過電話備案），才可享受跨省就醫(yī)報銷。

就診醫(yī)院若是在「聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單」內(nèi)，出院可直接出示醫(yī)保卡直接結(jié)算。（定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，可在：http://si.12333.gov.cn/ 網(wǎng)址查詢）

若不在內(nèi)，就診后拿著藥物清單、收費單據(jù)、診療證明等材料，再回參保地的異地醫(yī)保窗口申請報銷。

三、寫在最后

通過上面的介紹，可以看出，醫(yī)保有著獨特的優(yōu)勢：

• 零門檻，具有普惠性

• 保證續(xù)保，可終身享有

也存在明顯的劣勢：

• 報銷范圍窄，抗癌藥短缺

• 報銷上下限、比例有規(guī)定

• 只能報銷，沒有墊付等其他功能

而這些缺陷，商業(yè)保險剛好可以彌補(bǔ)。

像百萬醫(yī)療險，高達(dá)幾百萬的保額，報銷重疾醫(yī)藥費、外購藥綽綽有余，還可以直接讓保險公司與醫(yī)院直接對接，墊付治療費，輕松解決醫(yī)藥費的問題。

所以學(xué)姐經(jīng)常強(qiáng)調(diào)說，醫(yī)保很重要，但有了醫(yī)保，還需要商業(yè)保險來補(bǔ)充。

醫(yī)保就像保暖內(nèi)衣，商業(yè)保險就像加絨外套。兩者搭配，才能度過所有冬天。

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