上周，我分析了各保司上半年理賠情況。

很多朋友都驚訝，獲賠率居然普遍在99%左右。

更多的是好奇，這1%被拒賠的都是因為啥？

為此，我特意去翻看了歷年來平臺經(jīng)手的理賠案件，

發(fā)現(xiàn)被拒賠的，無非是這9個原因。

01

常見拒賠原因

【學(xué)霸說保險】成立近6年時間，已服務(wù)超上萬個家庭。

截止到今年7月19日，共理賠結(jié)案3062件，其中拒賠案件158件。

而被拒賠的主要原因，是以下幾種：

① 責(zé)任免除

就是除外責(zé)任，保險不賠的部分。

無論什么險種，都有“除外責(zé)任”要求。

常規(guī)的就是這7項：

而健康險，會在此基礎(chǔ)上針對性增加內(nèi)容。

比如重疾險：

遺傳性疾病、先天性畸形/變形或染色體異常、感染艾滋等。

這些都屬于免責(zé)部分，不會賠付。

醫(yī)療險是報銷型險種，限制會更多一些。

這部分內(nèi)容你們可以去翻看條款，多做了解。

② 既往癥

既往癥，指的是在投保前就已經(jīng)患有某種疾病。

大致可以分為三類情況。

A：未曾就診，但病歷主訴“相關(guān)癥狀發(fā)現(xiàn)n年”。

比方說在投保前，就“睡眠張口呼吸、打呼嚕 1 年“。

B：投保前已查出異常，投保后確診。

投保前查出乳腺結(jié)節(jié)，保單生效后確診乳腺癌。

C：投保前因相關(guān)疾病就診，保單生效后再次就診。

一些時好時壞的疾病，比如胃炎、肝炎；

還有一些慢性病，比如高血壓、糖尿病等。

這三類情況，保司都可能會判定為既往癥，從而拒賠。

③ 等待期內(nèi)出險

醫(yī)療險、重疾險都設(shè)有等待期，時長90天、180天...

在此期間出險，保司會直接拒賠。

并且，有的產(chǎn)品會直接退回保費，終止合同。

看起來很嚴苛，但等待期的設(shè)定我認為完全合理。

一來，可以有效規(guī)避騙保行為；二來，利于保司穩(wěn)健發(fā)展。

你想啊，如果沒有等待期，買保險→就出險→保司理賠，

帶病投保的人多了，長期以往保司豈不是要賠穿？

那到頭來，還不是以產(chǎn)品漲價的方式讓消費者背鍋？

所以咱們正經(jīng)消費者，真不用太在意等待期這塊。

④ 未如實告知

說白了，就是隱瞞疾病情況。

包括故意不告知、只告知了一部分、遺漏告知。

后期出險保司查出來了，都會拒賠。

⑤ 未達理賠條件

像重疾險，會對疾病狀態(tài)、治療手段作出規(guī)定。

以主動脈內(nèi)手術(shù)為例，需為“經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管”進行的：

如果不符合要求，也有可能被拒賠。

⑥ 不在保障責(zé)任范圍內(nèi)

比如意外險，保因意外導(dǎo)致的傷害、身故、傷殘。

那你如果是因為疾病去醫(yī)院治療，肯定就不會賠。

⑦ 未達免賠額⑧ 醫(yī)院不符合要求

這兩個我放一起說，一般指的是百萬醫(yī)療險，

它有1萬免賠額設(shè)定+“二級或以上公立醫(yī)院普通部”就醫(yī)限制。

不滿足這個條件的醫(yī)療費用，不予報銷。

⑨ 資料不全

這個也是很常見的，資料不全保司拒賠。

以上，9個常見的拒賠原因，其實有一半都能規(guī)避。

只要做到如下兩點，就OK。

02

兩個避免方法

① 如實告知健康狀況

內(nèi)陸買保險，實行“有限告知”，

投保只需秉承一個原則：有問必答，不問不答。

問到了，就如實回答；沒問的，不要主動說。

還有一些臆造的，比如自己感覺腰疼很久了，

沒有去醫(yī)院檢查、確診的，就別提。

另外，關(guān)于“問詢的時間范圍“也要注意，比如：

A：過去1年有沒有檢查異常？

超過1年的，都可以不告知。

B：是否曾經(jīng)住院接受過治療？

就算是10年前住過院，都得說。

② 深入了解產(chǎn)品

保障期限、保障范圍、報銷規(guī)則、就診醫(yī)院、免責(zé)條款，

這些常規(guī)內(nèi)容，在投保前就得了解清楚。

大家可以自行查閱條款，又或者預(yù)約專家老師幫忙分析。

03

嗶嗶兩句

保險，說白了就是一紙合同。

保什么、怎么賠，白紙黑字寫得清清楚楚，受法律保護。

所以真不用害怕被拒賠，只要符合約定的理賠條件，都會賠。

至于具體的理賠流程，所需資料，就更不用擔(dān)心了。

在我們平臺投保的客戶朋友，免費享有安心賠服務(wù)。

如若不幸出險，有理賠專員全程指導(dǎo)，省心省力。

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