買(mǎi)保險(xiǎn)過(guò)程中，除了學(xué)會(huì)挑選合適的產(chǎn)品以外，學(xué)姐強(qiáng)調(diào)得最多的就是健康告知，為此寫(xiě)過(guò)不少文：

醫(yī)?？ㄇf(wàn)別外借！

保險(xiǎn)公司的健康告知是在為難我們嗎？

甚至通過(guò)分析保險(xiǎn)公司的賺錢(qián)方式告訴大家，理賠金額對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，就是一個(gè)「固定支出」，克扣理賠金額對(duì)他們來(lái)說(shuō)賺不了幾個(gè)錢(qián)，還賠了名聲。

保險(xiǎn)公司是怎么賺錢(qián)的？

相反，通過(guò)2019年上半年的理賠數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司對(duì)于賠錢(qián)還是非常爽快的，平均1.5天就能得到賠付，獲賠率接近99%。

2019年上半年理賠數(shù)據(jù)分析

想買(mǎi)保險(xiǎn)的人一般有這3種：

①身體健康，投保時(shí)誠(chéng)實(shí)告知

②身體有小毛病，但不太清楚對(duì)理賠的影響

③身體有明顯異常，想騙保治病

「保險(xiǎn)再好，不賠無(wú)保之人」，有些人會(huì)想，保險(xiǎn)公司每年賺那么多年，多救幾個(gè)人又如何？但學(xué)姐的看法恰好相反，保險(xiǎn)公司嚴(yán)格徹查這些騙保的人，也保護(hù)了普通人的利益。

因?yàn)槲覀兊谋ＹM(fèi)，是保險(xiǎn)公司根據(jù)健康體的過(guò)往發(fā)病率計(jì)算得出的，如果帶病體也能賠，健康體的投保價(jià)格就會(huì)水漲船高，讓更多普通人買(mǎi)不起保險(xiǎn)。 

這篇文章就來(lái)給大家分析一下，保險(xiǎn)公司是如何徹查理賠案件的。

一、這3種情況，會(huì)被特殊對(duì)待

基本上每個(gè)保險(xiǎn)公司都有自己的調(diào)查隊(duì)伍，他們可以說(shuō)是保險(xiǎn)界的「柯南」——核賠師，專門(mén)對(duì)付那些不老實(shí)的騙保人員。

大保險(xiǎn)公司的調(diào)查模式已經(jīng)非常成熟，加上與第三方調(diào)查公司合作，能有效地風(fēng)險(xiǎn)防范，保障保險(xiǎn)公司的健康運(yùn)營(yíng)。

當(dāng)然，也不是每個(gè)理賠案例都需要「柯南」出場(chǎng)，大動(dòng)干戈，只不過(guò)發(fā)生下面這三種情況，會(huì)被重點(diǎn)照顧：

投保時(shí)間太短

投保到理賠之間的時(shí)間越短，就越容易被懷疑動(dòng)機(jī)不純。比如壽險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)這類(lèi)長(zhǎng)險(xiǎn)，剛過(guò)等待期不久就出險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司大概率會(huì)進(jìn)行調(diào)查，查出是否有騙保的證據(jù)。

2016年，江蘇一位姓高的醫(yī)生，憑著自己多年行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)判斷身體可能出了問(wèn)題，于是決定隱瞞病情，連續(xù)購(gòu)買(mǎi)了13家保險(xiǎn)公司的重疾險(xiǎn)，保額高達(dá)790萬(wàn)。

隨后使用化名到各大?？漆t(yī)院檢查確診是甲狀腺癌。2017年，保單等待期一到，高醫(yī)生就向各家保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，進(jìn)行相關(guān)治療。

保險(xiǎn)公司覺(jué)得不對(duì)勁，經(jīng)過(guò)一番詳細(xì)周密的調(diào)查，于3萬(wàn)多條就診記錄里找到了高醫(yī)生化名的病歷信息，對(duì)比照片確認(rèn)系高醫(yī)生本人。

至此，高醫(yī)生陰謀告破，沒(méi)拿到一分錢(qián)賠償。

理賠金額較大

這個(gè)「較大」沒(méi)有固定標(biāo)準(zhǔn)，不同公司各有區(qū)別。當(dāng)理賠金額超過(guò)一定額度時(shí)，保險(xiǎn)公司會(huì)比較慎重地進(jìn)行調(diào)查。

尤其是出現(xiàn)多家公司投保，累計(jì)額度非常高的情況下，還會(huì)出現(xiàn)幾家公司聯(lián)合調(diào)查，只要其中一家拒賠，其他各家也會(huì)跟進(jìn)。

存在既往病史

理賠時(shí)，客戶需要提交理賠申請(qǐng)病歷，如果里面提到一些既往病史，等于是變相提醒保險(xiǎn)公司，客戶存在投保前未如實(shí)告知，進(jìn)而發(fā)起核賠調(diào)查，尋找確鑿證據(jù)。

比如一些常見(jiàn)的糖尿病史、高血壓、子宮肌瘤住院治療等。

一般來(lái)說(shuō)，保險(xiǎn)公司有三種常見(jiàn)的方式獲得客戶的既往病史：

通過(guò)社?；蛐罗r(nóng)合查詢就診記錄

通過(guò)醫(yī)院的門(mén)診或住院查詢記錄

通過(guò)同業(yè)之間了解客戶的理賠記錄和投保記錄

當(dāng)然，實(shí)際上來(lái)說(shuō)可能更復(fù)雜。

二、保險(xiǎn)公司的調(diào)查方式

作為保險(xiǎn)界的柯南，一個(gè)專業(yè)且經(jīng)驗(yàn)豐富的核賠師可沒(méi)有那么容易糊弄。雖然限制于目前醫(yī)院數(shù)據(jù)之間不能互通，但就算一間間醫(yī)院去查，也難不住核賠師。

只要他們想查，手段包括但不限于以下：

他們不光會(huì)查已有的病史記錄，還會(huì)到被保險(xiǎn)人生活過(guò)的地方去轉(zhuǎn)悠轉(zhuǎn)悠，調(diào)取一些附近的醫(yī)院診所醫(yī)療記錄，看看是不是有隱瞞病史的情況。

不要想著小醫(yī)院門(mén)診的病歷就找不到，保險(xiǎn)公司委托的專業(yè)的調(diào)查機(jī)構(gòu)隨時(shí)就能把小醫(yī)院翻個(gè)底朝天。

2017年正式實(shí)施的電子病歷試行管理辦法，要求門(mén)診病歷最少保留15年，住院病歷保留30年。病歷詳細(xì)記錄了客戶病程記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單等情況，這些記錄互相驗(yàn)證、互相制約，想作假都難。

那等待期內(nèi)發(fā)現(xiàn)異常，故意拖延到等待期結(jié)束后再確診行不行呢？

給大家展示一個(gè)真實(shí)的案例：

黑龍江的張先生投保了一款重疾險(xiǎn)，健康告知無(wú)異常，180天等待期一過(guò)就申請(qǐng)理賠。

核賠員調(diào)查了張先生就診的醫(yī)院，調(diào)取包括檢查和病歷報(bào)告的等全部資料，還咨詢了醫(yī)生相關(guān)就醫(yī)細(xì)節(jié)，均未發(fā)現(xiàn)異常。

隨后排查醫(yī)保記錄，核查過(guò)去是否有過(guò)相關(guān)疾病，是否有帶病投保，亦未見(jiàn)異常。

約談張先生，通過(guò)手術(shù)傷口核查是否為本人出險(xiǎn)，確認(rèn)本人無(wú)誤。

理賠員還走訪了張先生目前及曾經(jīng)的工作單位，取得單位體檢報(bào)告，均未見(jiàn)異常。

最后走訪張先生居住地、工作地、就醫(yī)地附近可能的其他醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生院，看看是否有等待期內(nèi)就醫(yī)記錄。

以上幾個(gè)環(huán)節(jié)都沒(méi)問(wèn)題，直至最后一個(gè)環(huán)節(jié)，核賠員發(fā)現(xiàn)張先生在居住地附近的醫(yī)院里有等待期內(nèi)的門(mén)診記錄，顯示其等待期內(nèi)已經(jīng)患病，但確診后拒絕入院手術(shù)。

最后得出結(jié)論，張先生隱瞞等待期就醫(yī)情況，故意拖延時(shí)間后索賠，協(xié)商后以解除合同退還保費(fèi)處理。

三、為什么早不調(diào)查，非要理賠才查？

投保時(shí)不查病史，理賠又查得這么嚴(yán)格，保險(xiǎn)公司是故意為難投保人嗎？

這個(gè)事情，得從兩方面來(lái)看。

首先是《保險(xiǎn)法》第16條規(guī)定：

保險(xiǎn)人在合同訂立時(shí)已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，保險(xiǎn)人不得解除合同，發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

這個(gè)意思就是，如果保險(xiǎn)公司一開(kāi)始已經(jīng)調(diào)查過(guò)客戶，并且沒(méi)發(fā)現(xiàn)異常，進(jìn)行承保，到理賠時(shí)即使查出有問(wèn)題，也不可以翻臉，要照賠。

所以保險(xiǎn)公司也怕風(fēng)險(xiǎn)太大，只在保額較高或其他特殊情況下，要求被保人體檢，一般情況下就遵循有限告知的原則。

其次是，每天投保的人那么多，保險(xiǎn)公司一個(gè)個(gè)去查的話，得雇多少員工??？

先不說(shuō)核查難度大小，1000個(gè)人里面可能只有1個(gè)出險(xiǎn)的，那剩余999個(gè)核查過(guò)程豈不是白折騰了？

所以最高效的辦法，也確實(shí)是事前進(jìn)行健康告知詢問(wèn)，事后進(jìn)行理賠詳細(xì)核查。

四、我們?cè)撊绾芜M(jìn)行理賠？

其實(shí)說(shuō)到底，保險(xiǎn)公司的理賠核查并不是為了刁難我們，而是確保每一個(gè)案件都是正常的，保障消費(fèi)者利益。

換個(gè)角度說(shuō)，保險(xiǎn)公司對(duì)于每個(gè)產(chǎn)品的理賠支出是有明確計(jì)算的，而理賠案例對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)是有正面口碑效用的，對(duì)于合理且應(yīng)有的理賠，他們是毫不手軟的。

*光大永明2018年理賠年報(bào)數(shù)據(jù)

理賠成功的關(guān)鍵就在理賠材料是否齊全，這也提醒了保單在手的各位朋友，遇到重大疾病或意外不要慌張，在治療階段一定要將繳費(fèi)憑證、診斷結(jié)果留存完整，這些素材在理賠時(shí)有至關(guān)重要的作用。

學(xué)姐在網(wǎng)上看到這樣一張圖，客戶患病了、確診了才想著來(lái)買(mǎi)保險(xiǎn)…

像這樣的客戶，學(xué)姐遇到了都會(huì)讓他幫我買(mǎi)一下昨天的彩票，因?yàn)槲医裉熘乐歇?jiǎng)號(hào)碼了！

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