經(jīng)常有人問(wèn)學(xué)姐，沒(méi)聽(tīng)過(guò)這個(gè)保險(xiǎn)公司 ，以后理賠的時(shí)候會(huì)不會(huì)各種扯皮，然后拒賠?。?/p>

關(guān)于這個(gè)疑問(wèn)，學(xué)姐從保險(xiǎn)公司是怎樣賺錢(qián)的角度解釋過(guò)，保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)每一款產(chǎn)品時(shí)都有預(yù)定的賠付概率，每年大概賠多少錢(qián)都是算好了的。換句話(huà)說(shuō)，保險(xiǎn)公司并不依靠「少賠錢(qián)」來(lái)賺錢(qián)，一來(lái)毀名聲，二來(lái)沒(méi)必要，賺不了幾個(gè)錢(qián)。

學(xué)姐還從保險(xiǎn)公司的每季度公布的理賠時(shí)效排行解釋過(guò)，大小公司在賠付效率上沒(méi)有什么區(qū)別，基本上1.5天都能拿到賠付。

學(xué)姐也說(shuō)過(guò)保險(xiǎn)公司的賠付能力是靠「綜合償付能力充足率」來(lái)衡量的，只要保險(xiǎn)公司的償付率高于100%，未來(lái)理賠就不會(huì)出問(wèn)題。

哪怕保險(xiǎn)公司真的償付能力下降到100%以下，學(xué)姐還在如何開(kāi)一家保險(xiǎn)公司里說(shuō)過(guò)，中國(guó)境內(nèi)保險(xiǎn)公司面臨著全世界最先進(jìn)的監(jiān)管體系，即使出問(wèn)題了還會(huì)有各種「兜底方案」補(bǔ)救。

說(shuō)到底，我們保單幾乎不可能出問(wèn)題。

但拒賠依然在發(fā)生，這個(gè)學(xué)姐也知道，但它們都由于什么原因拒賠？為何總有博眼球的拒賠案例？

這個(gè)可能很多人就不知道了。學(xué)姐在盤(pán)點(diǎn)了幾百份拒賠案例后，給大家總結(jié)出了以下常見(jiàn)的拒賠原因。

一、隱瞞健康狀況

隱瞞健康狀況已經(jīng)是比較溫和的說(shuō)法，更直接的說(shuō)法是「騙?！?。

如果把所有拒賠案件摞在一起，有80%以上的原因都是隱瞞健康異常，先跟大家強(qiáng)調(diào)一個(gè)事情：商業(yè)健康保險(xiǎn)的售賣(mài)對(duì)象是身體健康的人。因?yàn)檫@才符合「大數(shù)法則」，讓大多數(shù)身體健康的人去負(fù)擔(dān)小部分重病患者的醫(yī)療費(fèi)用。

否則明知道自己生病的情況下，交個(gè)幾千塊就能拿保險(xiǎn)公司幾十萬(wàn)去治病，保險(xiǎn)公司分分鐘倒閉。

砍頭的生意有人做，虧本的買(mǎi)賣(mài)沒(méi)人干。

所以買(mǎi)保險(xiǎn)之前，保險(xiǎn)公司會(huì)通過(guò)一套問(wèn)題來(lái)詢(xún)問(wèn)你的健康狀況，這時(shí)候本著「最大誠(chéng)信」原則，你必須要認(rèn)真嚴(yán)肅地回答。

拿記不清或醫(yī)生都說(shuō)沒(méi)事來(lái)糊弄都不行，這套問(wèn)題就是健康告知。

一般長(zhǎng)這樣的：

隨著保險(xiǎn)的發(fā)展，健康告知也變得越來(lái)越智能，有了預(yù)核保和智能核保，亞健康人群也能通過(guò)健康告知，得到保險(xiǎn)的保障。

健康告知的前提，就是要靠大家誠(chéng)信，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司不可能事前去查每一個(gè)人的身體狀況來(lái)確定能不能投保，只有在事后核賠時(shí)才會(huì)去調(diào)查病史。

學(xué)姐也特地寫(xiě)過(guò)一篇文章來(lái)說(shuō)這個(gè)事：保險(xiǎn)公司有一萬(wàn)種方法來(lái)查詢(xún)你的病史，雖然現(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)投保渠道都很方便，動(dòng)動(dòng)手指一張保單就付錢(qián)了，太輕易投保也會(huì)造成一些弊端，讓許多人掉以輕心，以為可以蒙混過(guò)關(guān)。

實(shí)際上也就是「僥幸+以為自己身體沒(méi)事」的心理，造成了非常多的理賠糾紛，所以千萬(wàn)要重視健康告知，問(wèn)什么答什么，沒(méi)問(wèn)的可以不說(shuō)，問(wèn)了就一定要如實(shí)回答。

二、不在保障范圍內(nèi)

保險(xiǎn)跟衣服一樣，有不同的種類(lèi)和功能，上衣是穿在上身的，褲子是穿在下身的，我們不會(huì)拿「為什么買(mǎi)了褲子套不進(jìn)上身」的理由去服裝店討說(shuō)法。

但我們卻經(jīng)常看到因疾病引發(fā)的身故，轉(zhuǎn)而找意外險(xiǎn)討索賠……

究其原因，保險(xiǎn)是有一些門(mén)檻的，我們大部分人不會(huì)去認(rèn)真看合同，所以造成一些理解與合同上的認(rèn)知偏差。

意外險(xiǎn)中的「意外」，是客觀(guān)的，包括4個(gè)條件：外來(lái)的、突發(fā)的、非本意、非疾病。

換成通俗的語(yǔ)言就是，生病不作數(shù)，自己跑馬路上找車(chē)撞不作數(shù)，故意把自己置于險(xiǎn)境也不作數(shù)。

像我們主觀(guān)上認(rèn)為意外的原因，比如中暑、高原反應(yīng)、猝死等，本質(zhì)上都是與自己身體機(jī)能相關(guān)，不屬于意外險(xiǎn)的保障范圍。

這是不是保險(xiǎn)公司為了刁難我們故意設(shè)置的定義門(mén)檻？

不是。

如果不定義清楚的話(huà)，每家保險(xiǎn)公司都有自己的解釋?zhuān)焕谙M(fèi)者；如果定義的邊界太嚴(yán)格的話(huà)，執(zhí)行起來(lái)又會(huì)有相當(dāng)多困難，畢竟醫(yī)學(xué)和疾病不是一成不變的。

目前監(jiān)管的做法就是兩者之間尋求平衡，遇到一些曖昧不清的理賠糾紛時(shí)，基于保險(xiǎn)公司的強(qiáng)勢(shì)地位，監(jiān)管會(huì)選擇偏向消費(fèi)者多一些，一般會(huì)判保險(xiǎn)公司賠付。

但如果定義清晰，不在賠付范圍內(nèi)，說(shuō)破天也沒(méi)得賠。

三、醫(yī)保卡代刷

我們身邊常常能見(jiàn)到用自己醫(yī)?？ńo父母買(mǎi)藥的例子，醫(yī)?？ùⅲ呛苋菀妆槐ｋU(xiǎn)公司拒保的。

原因跟上面類(lèi)似——隱瞞健康狀況，雖然這個(gè)健康狀況的來(lái)源可能是你父母。

每個(gè)人的醫(yī)?？ㄏ喈?dāng)于自己的健康身份證，吃什么藥對(duì)應(yīng)的就是什么身體狀況，所以即使是給父母買(mǎi)的降壓藥，也會(huì)被默認(rèn)是給自己用的。

保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)，會(huì)查過(guò)往醫(yī)保卡的購(gòu)買(mǎi)記錄，自然會(huì)認(rèn)為你隱瞞了身體異常的狀況，哪怕你當(dāng)時(shí)身體沒(méi)有任何問(wèn)題，也會(huì)被拒保。

所以醫(yī)?？ㄇf(wàn)不要給別人代刷。

四、不符合合同規(guī)定

1）等待期內(nèi)出險(xiǎn)不賠

投保重疾險(xiǎn)后一般有個(gè)180天的等待期，這半年內(nèi)得重疾的話(huà)，保險(xiǎn)公司是不賠的。

2）保險(xiǎn)到期后沒(méi)有續(xù)費(fèi)

這個(gè)跟愛(ài)奇藝會(huì)員一樣，沒(méi)續(xù)費(fèi)肯定看不了視頻，保險(xiǎn)沒(méi)續(xù)費(fèi)，也就意味著失去保障。

尤其是很多一年期的保險(xiǎn)，比如意外險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)等，很有可能會(huì)出現(xiàn)忘記續(xù)費(fèi)的狀況，過(guò)期后相應(yīng)的保單就無(wú)效了。

3）免責(zé)范圍內(nèi)不賠

保險(xiǎn)產(chǎn)品一般會(huì)設(shè)置一些免責(zé)范圍，比如故意犯罪、酒駕、自殺等情況是不賠的，還有些會(huì)把重大的天災(zāi)或戰(zhàn)爭(zhēng)也列入免責(zé)。

未達(dá)到理賠標(biāo)準(zhǔn)

重疾險(xiǎn)有四種賠付狀態(tài)：

一種是確診即賠，比如惡性腫瘤；

第二種是病情達(dá)到某種狀態(tài)，比如深度昏迷；

第三種是實(shí)施某種特定手術(shù)，比如重大器官移植；

第四種是疾病狀態(tài)達(dá)到約定時(shí)間，比如腦中風(fēng)后遺癥達(dá)到180天。

沒(méi)有達(dá)到以上理賠標(biāo)準(zhǔn)，都是不能賠付的。

五、理賠有這么難嗎？

很多人看到這里會(huì)驚呆了，那保險(xiǎn)還怎么賠？這也不賠，那也不賠。

大家先看下這張圖：

無(wú)論大小保險(xiǎn)公司，獲賠率都在99%左右，理賠時(shí)效基本在2天內(nèi)。而拒賠案例都是在1-3%里面總結(jié)出來(lái)的，看到這個(gè)數(shù)據(jù)就不用慌啦。

只要我們是正常投保，符合理賠材料申請(qǐng)要求，獲得理賠是非常容易的。

比如學(xué)姐寫(xiě)過(guò)的一天理賠60萬(wàn)的案例。告訴大家理賠要注意什么事情。

最后也給大家列舉幾條提高理賠速度的建議：

（1）購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)后，向家人解釋清楚保險(xiǎn)責(zé)任，以免家人不熟悉理賠范圍產(chǎn)生糾紛；

（2）出現(xiàn)意外或診斷出疾病時(shí)，及時(shí)撥打保險(xiǎn)公司電話(huà)，保留就醫(yī)記錄；

（3）仔細(xì)梳理病歷記錄，看是否符合保險(xiǎn)的理賠條件；

（4）查看理賠需要哪些材料，全部整理好；

（5）尋求專(zhuān)業(yè)人士的幫助。

只要理性投保，大家的保障是不會(huì)落空的，更不要因?yàn)橐恍┝餮则阏Z(yǔ)就不信任保險(xiǎn)，錯(cuò)失一個(gè)讓家庭獲得保障的機(jī)會(huì)。

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