買保險(xiǎn)就是為了保障自身的健康安全，為的就是發(fā)生意外或生病自己需要住院治療時(shí)能夠有保障。

如果不幸出險(xiǎn)那肯定就要找保險(xiǎn)公司理賠啦！

一般情況下保險(xiǎn)公司如果符合條件都是會(huì)理賠的，而不會(huì)刻意拒賠的，畢竟拒賠會(huì)到影響保險(xiǎn)公司的口碑和名聲，嚴(yán)重的還可能引來保監(jiān)會(huì)的審查。

不過相信不少買保險(xiǎn)朋友肯定也擔(dān)心過保險(xiǎn)公司拒賠耍賴皮。

那么要是保險(xiǎn)公司拒賠要怎么辦呢！今天學(xué)姐就來帶你們正確捍衛(wèi)自己的權(quán)益。

| 保險(xiǎn)公司拒賠怎么辦

| 理賠的正確打開方式

正常情況下，保險(xiǎn)公司拒賠都有它的理由，理由主要有以下四點(diǎn)，要是保險(xiǎn)公司拒賠的話，可以先看下自己是否屬于以下這些情況。

1、未如實(shí)進(jìn)行健康告知

據(jù)統(tǒng)計(jì)，因?yàn)槲慈鐚?shí)進(jìn)行健康告知拒賠的案件大概占90%以上，造成未如實(shí)告知的情況主要有以下兩種：

1）投保人未仔細(xì)閱讀健康告知

現(xiàn)在很多保險(xiǎn)都在線上售賣，很多產(chǎn)品點(diǎn)點(diǎn)手機(jī)就能投保，所以很多消費(fèi)者投保的時(shí)候也不會(huì)考慮那么多的東西，就很容易忽略健康告知，最后發(fā)生理賠的時(shí)候才發(fā)現(xiàn)自己不符合理賠條件。

雖然說線上投保方便，但學(xué)姐還是要提醒各位投保給自己買保障，相關(guān)的條款還是要認(rèn)真閱讀的，畢竟關(guān)乎的是自己的切身利益。

2）保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員誤導(dǎo)

保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員誤導(dǎo)也是比較常見的情況，由于投保人對(duì)于保險(xiǎn)比較陌生，很容易就被忽悠。

所以啊，雖然說保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員是專業(yè)的，但防人之心不可無，自己也得掌握點(diǎn)保險(xiǎn)知識(shí)。

健康告知是買保險(xiǎn)非常重要的一環(huán)，因此在進(jìn)行健康告知時(shí)要格外留心。

這不學(xué)姐也是替你們擔(dān)心，特地準(zhǔn)備一份小秘籍：

投保時(shí)，健康告知有什么小技巧？weixin.qq.275.com

2、保險(xiǎn)合同的免責(zé)條款

不管是醫(yī)療險(xiǎn)還是重疾險(xiǎn)，其實(shí)都有規(guī)定責(zé)任免除事項(xiàng)，責(zé)任免除的情況保險(xiǎn)公司是不承擔(dān)賠付責(zé)任的。比如戰(zhàn)亂、違法犯罪、極限運(yùn)動(dòng)、弄牙齒和遺傳性疾病等。

如果這些風(fēng)險(xiǎn)你也想轉(zhuǎn)移到保險(xiǎn)公司，很多保險(xiǎn)公司也有提供專門的齒科保險(xiǎn)或特定保險(xiǎn)等，詳細(xì)的可以詢問保險(xiǎn)公司。

3、等待期內(nèi)出險(xiǎn)

等待期可以理解為距離保險(xiǎn)生效的期限，通常意外險(xiǎn)沒有等待期；醫(yī)療險(xiǎn)一般為30天；重疾險(xiǎn)為90天，如果在等待期內(nèi)出險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司是不承擔(dān)賠付責(zé)任。

這樣設(shè)置，是因?yàn)榕掠行┤?span >帶病投保騙保。

比如投保了重疾險(xiǎn)，過了2個(gè)月被診斷出惡性腫瘤，報(bào)案肯定是不賠的，原因是沒有過等待期。

4、不在保障范圍內(nèi)

很多小白以為保險(xiǎn)就是什么都可以報(bào)，但事實(shí)是不同的保險(xiǎn)對(duì)應(yīng)的保障不一樣，而且保障的相關(guān)病癥也有很細(xì)致的規(guī)定。

比如買了百萬醫(yī)療險(xiǎn)，一般醫(yī)療險(xiǎn)是有1萬的免賠額的，但做闌尾切除術(shù)花了大幾千想用百萬醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷那是行不通的，同理感冒發(fā)燒去門診打針百萬醫(yī)療險(xiǎn)也不能報(bào)銷。

如果說你身子比較弱，平時(shí)經(jīng)常感冒發(fā)燒，那么可以考慮下小額醫(yī)療險(xiǎn)。

如果都不是上述情況，是保險(xiǎn)公司耍賴皮無理拒賠。那碰到這種情況，就要硬氣起來，千萬別慫。

學(xué)姐也給在這給你支幾個(gè)招。

1、向保險(xiǎn)公司投訴

既然是保險(xiǎn)公司拒賠，那么最直接的方法就是向保險(xiǎn)公司提出異議，要求保險(xiǎn)公司自查，重新核保，按照合同約定進(jìn)行理賠。

如果保險(xiǎn)公司依舊耍賴皮，學(xué)姐并不不贊同“一哭二鬧三上吊”的做法，因?yàn)閷?duì)付這種情況，辦法學(xué)姐多的是，要是保險(xiǎn)公司還是執(zhí)迷不悟，那就要請有關(guān)部門了。

2、向監(jiān)管機(jī)構(gòu)投訴

保險(xiǎn)公司都必須接受銀保監(jiān)會(huì)的監(jiān)督，這是硬性規(guī)定。所以如果碰到拒賠的問題，也是可以向銀保監(jiān)會(huì)進(jìn)行反應(yīng)的。主要可以通過這四種方式：

電話：撥打保險(xiǎn)消費(fèi)維權(quán)投訴熱線“12378”投訴
網(wǎng)絡(luò)：在銀保監(jiān)會(huì)或保監(jiān)局官網(wǎng)的信訪投訴欄目提出投訴。信件：寫信投訴，附上理賠案件的相關(guān)復(fù)印件。
走訪：直接到當(dāng)?shù)氐你y保監(jiān)會(huì)、保監(jiān)局、保險(xiǎn)協(xié)會(huì)等機(jī)構(gòu)投訴。

3、向法院起訴

正常情況而言，90%左右的理賠糾紛都不需要走到訴訟這一步，但前面兩種方式還是無法解決問題的話，也是可以向法院提起訴訟的。

不過要注意提起訴訟也是有時(shí)間限制的，超過相應(yīng)的規(guī)定時(shí)間就無法提起訴訟了。

因?yàn)楦鶕?jù)《保險(xiǎn)法》規(guī)定：人壽保險(xiǎn)以外的其他保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人，向保險(xiǎn)人請求賠償或者給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。
人壽保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人向保險(xiǎn)人請求給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為五年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。

一旦走上法庭，最有力的依據(jù)就是第三方作出“傷殘鑒定”，以此為據(jù)，再進(jìn)行一系列的賠償金計(jì)算，關(guān)于“傷殘鑒定”，需要注意以下六點(diǎn)。

1）傷殘標(biāo)準(zhǔn)鑒定需要雙方當(dāng)事人依據(jù)具體的情況決定

目前涉及傷殘鑒定的標(biāo)準(zhǔn)有《人體損傷致殘程度分級(jí)》、《勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》和《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》三個(gè)。

除工傷外，交通事故案件、故意傷害案件、雇員損害等所有人身損害致傷的鑒定標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一適用《人體損傷致殘程度分級(jí)》，但如果涉及保險(xiǎn)公司賠付，可能會(huì)使用《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》。

2）不同傷殘標(biāo)準(zhǔn)劃分的依據(jù)不同，鑒定的傷殘等級(jí)也可能不同

《人體損傷致殘程度分級(jí)》、《勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》、《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》均將人體損傷致殘程度劃分為10個(gè)等級(jí)，從一級(jí)(人體致殘率100%)到十級(jí)(人體致殘率10%)，每級(jí)致殘率相差10%。

需要注意的是以上三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)劃分等級(jí)雖然都為10個(gè)等級(jí)，但其劃分的依據(jù)不相同，相同的損傷，在不同的標(biāo)準(zhǔn)下鑒定，會(huì)得出不同的傷殘等級(jí)。

3）傷殘鑒定要到有相關(guān)資質(zhì)的司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定

傷殘鑒定應(yīng)在原發(fā)性損傷及其與之確有關(guān)聯(lián)的并發(fā)癥治療終結(jié)或者臨床治療效果穩(wěn)定后進(jìn)行鑒定。一般是在受傷之日起3個(gè)月-6個(gè)月（根據(jù)傷情確定時(shí)間，準(zhǔn)備鑒定前可先與鑒定人聯(lián)系，以免錯(cuò)過最佳時(shí)間）。

而且傷殘鑒定一般不接受個(gè)人委托，需要由雙方當(dāng)事人共同委托，或者由當(dāng)事人申請調(diào)解組織、人民法院委托。

4）對(duì)傷殘?jiān)u定不滿可申請重新鑒定

當(dāng)事人對(duì)人民法院委托的鑒定部門作出的鑒定結(jié)論有異議可以申請重新鑒定，只要有證據(jù)證明鑒定錯(cuò)誤存在下列情形之一的，人民法院都應(yīng)該準(zhǔn)許重新鑒定。

(一)鑒定機(jī)構(gòu)或者鑒定人員不具備相關(guān)的鑒定資格的;
(二)鑒定程序嚴(yán)重違法的;
(三)鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足的;
(四)經(jīng)過質(zhì)證認(rèn)定不能作為證據(jù)使用的其他情形。

如果是有缺陷的鑒定結(jié)論，可通過補(bǔ)充鑒定、重新質(zhì)證或補(bǔ)充質(zhì)證等方法解決的，不予重新鑒定。

關(guān)于傷殘鑒定的更多內(nèi)容，篇幅有限學(xué)姐就不再多廢話啦！這篇文章里有更詳細(xì)的說明哦：

【保險(xiǎn)理賠】包含哪些內(nèi)容，如何定義理賠傷殘標(biāo)準(zhǔn)，這些你都需要知道weixin.qq.275.com

出險(xiǎn)理賠要想成功理賠，關(guān)鍵還是要正確理賠。

雖然保險(xiǎn)公司拒賠的這種情況也存在，但該要走的流程咱們還是得老老實(shí)實(shí)按流程辦事。

那么出險(xiǎn)的時(shí)候應(yīng)該怎么正確走理賠步驟呢？

1、事故發(fā)生之日起十日內(nèi)報(bào)案

出險(xiǎn)后將保單拿出來查看所患疾病或發(fā)生的事故是不是在保障范圍內(nèi)，一般條款都會(huì)約定在知道事故發(fā)生之日起十日內(nèi)，有及時(shí)通知保險(xiǎn)人的義務(wù)。

因?yàn)橛械氖鹿拾l(fā)生之后如果不及時(shí)報(bào)案，保險(xiǎn)公司可能無法在后續(xù)收集到相關(guān)的資料來確認(rèn)事故的發(fā)生情況而導(dǎo)致拒賠。

2、提交相關(guān)材料

理賠肯定就離不開相關(guān)理賠資料，和理賠相關(guān)的材料準(zhǔn)備的越詳細(xì)越好，資料準(zhǔn)備齊全可以節(jié)省理賠時(shí)效，幫助更快獲得賠償。

那么理賠資料一般都有哪些呢？這里面有你要的答案哦：

理賠資料一般有哪些？細(xì)節(jié)決定理賠成??！weixin.qq.275.com

3、保險(xiǎn)公司在接到申請后30日內(nèi)作出核定

提交理賠資料后，保險(xiǎn)公司會(huì)進(jìn)入審核調(diào)查階段。

根據(jù)保險(xiǎn)法第二十三條對(duì)保險(xiǎn)公司的規(guī)定，保險(xiǎn)公司在收到申請人理賠申請后要在30天內(nèi)作出核定，合同另有約定的除外，并將核定結(jié)果通知給被保人或受益人，注意這里的核定不是最終的審核結(jié)果，如果保險(xiǎn)公司需要再次調(diào)查或者客戶缺少資料的，會(huì)告知給客戶。

4、給出賠付結(jié)果

保險(xiǎn)公司根據(jù)提交的理賠材料和經(jīng)過實(shí)地調(diào)查后確認(rèn)是否理賠。

若確認(rèn)屬于保險(xiǎn)責(zé)任，在達(dá)成賠償協(xié)議后10日內(nèi)需要給付保險(xiǎn)金。

若不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，需要在3日內(nèi)發(fā)出拒絕賠償或拒賠通知書，并說明理由。

若客戶不認(rèn)可理賠結(jié)果，可以向保險(xiǎn)公司尋求解釋或者申訴，如果仍然不認(rèn)可還享有向仲裁機(jī)關(guān)申請仲裁或向人民法院提起訴訟的權(quán)利。

總之，買保險(xiǎn)出險(xiǎn)之后要想獲得賠償肯定就要進(jìn)行這樣的理賠流程。不管保險(xiǎn)公司大或小，只要按照這樣的步驟來配合理賠的進(jìn)行，就能保障大家的權(quán)益。

如果你還不清楚理賠怎么進(jìn)行，先收好這篇文章吧：

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