保險(xiǎn)調(diào)查，總是籠罩著一層神秘的面紗，加之一些不專業(yè)的保險(xiǎn)宣傳，以訛傳訛，造成很多保民“人心惶惶”，

“我?guī)啄昵鞍芜^一次牙，沒告訴保險(xiǎn)公司，不會(huì)給我拒賠吧？”

“我體檢有個(gè)指標(biāo)超過了一點(diǎn)點(diǎn)，沒告訴保險(xiǎn)公司，不會(huì)給我拒賠吧？”

“保險(xiǎn)公司會(huì)查我的微信聊天記錄嗎？”

雖然保險(xiǎn)公司能力都很大，但也不是這么“無所不能”，保險(xiǎn)理賠是有著嚴(yán)格的程序和標(biāo)準(zhǔn)的。

各種新聞宣傳里，“妖魔化”保險(xiǎn)理賠，以至于保險(xiǎn)理賠形成了固化的“反派形象”。

真實(shí)的理賠數(shù)據(jù)

有數(shù)據(jù)表明，97%以上的理賠案件都是能正常理賠的

這個(gè)數(shù)據(jù)是不是與大眾口中的“理賠難”相去甚遠(yuǎn)??！

實(shí)際上，就是這3%的理賠糾紛，很多見諸于報(bào)端、對(duì)簿于公堂，產(chǎn)生過新聞效應(yīng)，造成過極大的傳播。因此，也造就了整個(gè)行業(yè)的“差評(píng)”。

中國有句老話：“好事不出門，壞事傳千里”。

這就是典型的“幸存者偏差”。

幸存者偏差，是一種常見的邏輯謬誤，意思是只能看到經(jīng)過某種篩選而產(chǎn)生的結(jié)果，而沒有意識(shí)到篩選的過程，因此忽略了被篩選掉的關(guān)鍵信息。

理賠調(diào)查的目的

其實(shí)，保險(xiǎn)的公司的盈利來源并不是靠“拒保”來獲得利潤增長，反而希望能用良好的理賠體驗(yàn)來獲得良好的口碑，從而獲得源源不斷的現(xiàn)金流（保費(fèi)收入）。

所以，理賠調(diào)查的目的不是為了簡(jiǎn)單的“拒保”，而是排除【逆選擇】和【道德風(fēng)險(xiǎn)】，因?yàn)閺拈L期來看，“不誠實(shí)的投保人”會(huì)大大提高全體被保險(xiǎn)人的分?jǐn)偝杀荆ūＹM(fèi)價(jià)格），這對(duì)于“誠實(shí)的投保人”是不公平的。

所以，理賠調(diào)查，就是為了排除【逆選擇】的案件。

正常的理賠程序

◆  一、理賠流程：

1、被保險(xiǎn)人打客服電話報(bào)案

2、保險(xiǎn)公司告訴應(yīng)該準(zhǔn)備什么理賠資料，理賠資料遞交的方式是什么；

3、遞交理賠資料；

4、保險(xiǎn)公司理賠部審核

5、一個(gè)月內(nèi)出具理賠結(jié)論：

若賠付，進(jìn)入財(cái)務(wù)支付流程

若拒賠，下達(dá)【拒賠通知函】

◆  二、審核：

1、確定該事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任。不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，直接就拒賠了。

2、如果屬于保險(xiǎn)責(zé)任的話，再審核病例資料中有無既往癥的描述，是否符合投保時(shí)的健康告知。

3、如果發(fā)現(xiàn)有既往癥的蛛絲馬跡，或者有不符合投保是存在未如實(shí)告知的情況，便會(huì)啟動(dòng)調(diào)查。

哪些案子會(huì)啟動(dòng)調(diào)查？

什么樣的理賠案件會(huì)啟動(dòng)調(diào)查程序？

（1）剛過等待期就出險(xiǎn)的；

（2）提交的材料里有既往癥的線索的；

（3）同時(shí)投保多家保險(xiǎn)公司，保額巨大的；

（4）保險(xiǎn)公司認(rèn)為有疑點(diǎn)的案件。

保險(xiǎn)公司同業(yè)都會(huì)有個(gè)理賠群，別看在業(yè)務(wù)上各個(gè)公司之間會(huì)掙得頭破血流，但在理賠上，他們之間可是一條船上的“同志”，互通信息有無，是很方便的。

遇到有疑點(diǎn)的案子，把客戶信息往群里一發(fā)，各公司的承保、理賠數(shù)據(jù)，很快就會(huì)匯總，比系統(tǒng)都好使。有時(shí)候一家查到的資料還會(huì)“共享”。

怎么調(diào)查？

保險(xiǎn)公司調(diào)查的手段多種多樣，由案件的難易程度、金額大小來決定調(diào)查的深度。

◆  1、調(diào)閱醫(yī)療記錄：

首先調(diào)查員會(huì)去被保險(xiǎn)人的就診醫(yī)院調(diào)查，看看是否存在投保前或等待期內(nèi)的就診記錄。

很多小伙伴問學(xué)姐，門診病歷保險(xiǎn)公司能查到嗎？

電子病歷肯定能查到，紙質(zhì)的不一定會(huì)查到。

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》，醫(yī)院只負(fù)責(zé)保管住院病歷，門診紙質(zhì)病歷是由患者自己保管的，醫(yī)院可以不留。但是如果醫(yī)院保管了門診病歷，那么保存期限是15年，住院病歷是30年。

第三章　病歷的保管

第十條　門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。

第四章　病歷的借閱與復(fù)制

第二十條　公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷：

　?。ㄒ唬┰撔姓C(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；

　　（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

　?。ㄈ┙?jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。

　　保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

第六章　病歷的保存

第二十九條　門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

◆  2、其次，如果在就診醫(yī)院沒有查到之前的診療記錄，但是依然不能排除疑點(diǎn)的，還會(huì)繼續(xù)調(diào)查是否在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診過，怎么查呢？

社保系統(tǒng)查詢，查看社?？ǖ南M(fèi)記錄，包括藥店購藥記錄，從工作地、居住地可能就診的社區(qū)醫(yī)院排查；

這里需要說的是：保險(xiǎn)公司的系統(tǒng)跟社保局聯(lián)網(wǎng)嗎？

不聯(lián)網(wǎng)的，調(diào)查人員需要拿著授權(quán)去社保查詢，有的授權(quán)，是我們?cè)诤炗啽ｋU(xiǎn)合同時(shí)，條款里就有的，所以，保險(xiǎn)公司去社保局查我們的社保記錄，并不違法。

◆  3、走訪：

根據(jù)調(diào)查需要，保險(xiǎn)公司還會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大調(diào)查范圍，甚至走訪被保險(xiǎn)人的單位，向單位的同事、人力資源部門了解相關(guān)信息，例如單位體檢定點(diǎn)機(jī)構(gòu)情況，被保險(xiǎn)人的歷史健康情況等。

◆  4、面訪：

保險(xiǎn)公司調(diào)查員還會(huì)與被保險(xiǎn)人聯(lián)系，上門做當(dāng)面的訪問，近距離了解被保險(xiǎn)人的一些情況，很多案件，就是在這個(gè)環(huán)節(jié)，被保險(xiǎn)人在交談中無意間就會(huì)留下“破案”的線索。

◆  5、委托專業(yè)第三方調(diào)查公司：

保險(xiǎn)公司還會(huì)委托第三方專業(yè)調(diào)查機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，他們的調(diào)查能力有的更是“恐怖”。

有一位深圳的專業(yè)調(diào)查公司的調(diào)查員，他接受了保險(xiǎn)公司的委托，對(duì)于一個(gè)明顯的“騙保”案件展開調(diào)查。

其他保險(xiǎn)公司都束手無策，明知“疑點(diǎn)重重”，但是就是找不出證據(jù)，有的已經(jīng)無奈賠付。最終，這位“調(diào)查小哥”，歷經(jīng)跨省追蹤、抽絲剝繭的找到了被保險(xiǎn)人“騙保”的證據(jù)，成功拒賠。

被保險(xiǎn)人用哥哥的小名，在異地的診察記錄，最終都被找到。由此可見，除非保險(xiǎn)公司不想查，只要肯下功夫，沒有查不清的案件！

總結(jié)

理賠調(diào)查其實(shí)并不可怕，也不神秘，只是保險(xiǎn)公司的一個(gè)工作程序，我們只要做好“如實(shí)告知”，就不用擔(dān)心會(huì)被無辜拒賠。

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