“若是我與公司同事打架，因此是醫(yī)保賠付，還是工傷險(xiǎn)賠付？”

“醫(yī)?？梢栽诋惖貓?bào)銷，但是當(dāng)我們?nèi)ゴ箨懸酝獾牡胤剑热缯f(shuō)香港澳門，旅游時(shí)生病了，那醫(yī)保還可以報(bào)銷嗎？”

“我是退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)了，聽(tīng)說(shuō)還能用工傷險(xiǎn)賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險(xiǎn)雖好，然而對(duì)于個(gè)別情形下，誰(shuí)來(lái)承擔(dān)賠償、是否能承擔(dān)賠償義務(wù)，都有特別的規(guī)定。

下面就讓我為大家講解一下，在一些特殊情況，由誰(shuí)來(lái)賠付醫(yī)保跟工傷險(xiǎn)的費(fèi)用。

醫(yī)保不能賠付的特殊情況？

當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的

“第三人”的意思是個(gè)人或組織。

傷害若是因?yàn)榈谌饲謾?quán)而造成的，比如：打架斗毆導(dǎo)致受傷、交通肇事導(dǎo)致受傷等等。

由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用由第三人全權(quán)負(fù)責(zé)，醫(yī)保不予報(bào)銷。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒(méi)有能力，不能支付、暫時(shí)沒(méi)能力，不能立即支付、逃逸，無(wú)法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)責(zé)的

政府以改善社會(huì)衛(wèi)生條件，就是對(duì)公共衛(wèi)生的解釋，預(yù)防控制傳染病和其他流行疾病為目的，提供的醫(yī)療服務(wù)讓公民的衛(wèi)生習(xí)慣得到良好培養(yǎng)，讓文明健康生活方式成為常態(tài)。

公共衛(wèi)生影響到人民群眾的整體利益，所以提供的主體是政府。

要是出現(xiàn)計(jì)劃免疫，婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等情況時(shí)，政府都會(huì)免費(fèi)提供給城鄉(xiāng)居民。

不用我們個(gè)人醫(yī)保報(bào)銷的，像本次新冠肺炎疫情，治療的費(fèi)用國(guó)家出。

在境外就醫(yī)的

這里我們頭腦中的境外，不僅僅是指除了我國(guó)以外的其他國(guó)家，我國(guó)香港、澳門、臺(tái)灣這三個(gè)地方也在里面。

在這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，我們的醫(yī)保都是報(bào)銷不了的。

應(yīng)當(dāng)由工傷險(xiǎn)支付的

只要符合工傷險(xiǎn)的報(bào)銷范圍內(nèi)的，醫(yī)保都不管。

這個(gè)規(guī)定理解起來(lái)很容易，就是為了有醫(yī)療費(fèi)用能夠同時(shí)被醫(yī)保與工傷險(xiǎn)報(bào)銷做好準(zhǔn)備，這樣就不能抓住政策的漏洞，導(dǎo)致報(bào)銷兩次了。

工傷險(xiǎn)能賠付的特殊情況

在工作中突然發(fā)生疾病，并且在48小時(shí)之內(nèi)死亡的

在上班期間，死因是突發(fā)疾病或是48小時(shí)之內(nèi)搶救無(wú)效的，所有的都可以由工傷險(xiǎn)賠付。

說(shuō)的工作時(shí)間是指，法律或者單位對(duì)職工工作時(shí)間做出的要求，包括加班加點(diǎn)時(shí)間。

這里的工作崗位是說(shuō)，職工日常所在的工作崗位，還有一個(gè)是本單位領(lǐng)導(dǎo)指派從事工作的崗位。

這里的突發(fā)疾病指的是，在上班的時(shí)候沒(méi)有預(yù)兆發(fā)生的任何種類的疾病。

起算時(shí)間定為48小時(shí)這樣一個(gè)范圍，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初次接診時(shí)間作為開(kāi)始計(jì)算的時(shí)間。

在保衛(wèi)國(guó)家利益等事情中負(fù)傷的

在搶險(xiǎn)救災(zāi)等保護(hù)國(guó)家利益、公共利益等行動(dòng)中受到損害的，都能夠購(gòu)買工傷險(xiǎn)來(lái)報(bào)銷。

這樣的行為與工作雖無(wú)直接關(guān)系，但值得被國(guó)家與社會(huì)提倡與維護(hù)，若是由此受傷，職工便可得到相應(yīng)補(bǔ)償。

以上所說(shuō)的“維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)”，是指職工在國(guó)家利益、社會(huì)利益或者公共利益其中任意一方遭到威脅的情況下，有組織或者自發(fā)做出的、為了阻止或減少此類威脅與其可能造成損失的行為。

《工傷保險(xiǎn)條例》列舉了“搶險(xiǎn)救災(zāi)”的情形，凡是與搶險(xiǎn)救災(zāi)性質(zhì)類似的行為，都應(yīng)該認(rèn)定為屬于維護(hù)國(guó)家利益和維護(hù)公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國(guó)家、公共利益和他人的人身、財(cái)產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應(yīng)該按照該項(xiàng)規(guī)定，將其認(rèn)定為視同工傷。

學(xué)姐要再?gòu)?qiáng)調(diào)一下，針對(duì)此種狀況，工作時(shí)間、工作地點(diǎn)、工作原因等條件不會(huì)束縛工傷的認(rèn)定。

退役軍人在用人單位發(fā)生舊傷復(fù)發(fā)情況的

《工傷保險(xiǎn)條例》第15條第3項(xiàng)規(guī)定，“職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇。

軍人“舊傷復(fù)發(fā)”的認(rèn)定應(yīng)當(dāng)在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷的基礎(chǔ)上，由具有認(rèn)定權(quán)的工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行確認(rèn)。

這主要是考慮職工原在軍隊(duì)服役期間，由于工作導(dǎo)致了負(fù)傷致殘的情況，而且按軍人的標(biāo)準(zhǔn)接受了各項(xiàng)待遇，舊傷復(fù)發(fā)的傷殘軍人所面臨的新費(fèi)用，還有長(zhǎng)期的生活待遇，都是工傷保險(xiǎn)制度應(yīng)該承擔(dān)的。

工傷、醫(yī)保都無(wú)法給予賠付的特別情況

酗酒吸毒

不論是因?yàn)楹畏N理由何種情況，只要酗酒或者吸毒是意外傷害發(fā)生的原因，醫(yī)保、工傷都不能夠賠償。

要是用人單位安排導(dǎo)致的職工醉酒受到傷害，這個(gè)也是不被保障。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

只要是和上面這三方面有關(guān)導(dǎo)致的受傷，醫(yī)保、工傷都不保。

{比如主動(dòng)跟別人打架結(jié)果自己受傷了；主動(dòng)碰瓷導(dǎo)致造成了真的傷害；主動(dòng)尋滋挑釁結(jié)果真被人揍了，那都是不保的。

自殘自傷

從工傷險(xiǎn)角度講：工傷保險(xiǎn)雖然實(shí)施無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，但也只有那些與工作有著因果聯(lián)系的損傷才可以納入工傷范疇。

員工在上班時(shí)間及上班處所內(nèi)，由于犯罪或是違反治安管理?xiàng)l例兩個(gè)原因造成的傷害，以及自殺或自毀特質(zhì)的傷害，與工作之間的關(guān)系不是必然的，其一切后果應(yīng)該是行為人自己負(fù)責(zé)。

從醫(yī)保角度講：由于這種行為屬于“故意的”，因此從法律層面來(lái)說(shuō)是隸屬于騙保行為中。所以醫(yī)保也是不保的。

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