“我在公司里跟人打架了，是工傷險(xiǎn)賠還是醫(yī)保賠？”

“醫(yī)?？梢援惖貓?bào)銷，那我去香港澳門旅游時(shí)生病了，醫(yī)保能不能報(bào)銷？”

“我是退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)了，聽(tīng)說(shuō)還能用工傷險(xiǎn)賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險(xiǎn)雖好，可當(dāng)在某些特例的情形下，誰(shuí)來(lái)承擔(dān)賠償、有沒(méi)有負(fù)擔(dān)賠償，都不是可以亂來(lái)的。

下面就讓我為大家講解一下，一些特殊情況下，醫(yī)保跟工傷險(xiǎn)能不能賠付，由誰(shuí)來(lái)賠付。

特殊情況下是醫(yī)保是不做賠付的？

當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的

上面提到的“第三人”，可以理解為個(gè)人或組織。

傷害若是因?yàn)榈谌饲謾?quán)而造成的，比如：打架斗毆導(dǎo)致受傷、交通肇事導(dǎo)致受傷等等。

因?yàn)檫@樣而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用由第三人全權(quán)負(fù)責(zé)，醫(yī)保不予報(bào)銷。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒(méi)有能力，不能支付、暫時(shí)沒(méi)能力，不能立即支付、逃逸，無(wú)法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)責(zé)的

公共衛(wèi)生是指政府以改善社會(huì)衛(wèi)生條件，希望更好地預(yù)防控制傳染病和其他流行疾病，提供的醫(yī)療服務(wù)是為了公民衛(wèi)生和生活方式變得更好。

公共衛(wèi)生影響到人民群眾的整體利益，所以提供的主體是政府。

要是有關(guān)計(jì)劃免疫，婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等內(nèi)容的話，居民們僅需等待政府的免費(fèi)支援即可。

不用我們個(gè)人醫(yī)保報(bào)銷的，比如本次新冠肺炎疫情，就由國(guó)家?guī)臀覀兘o錢治療。

在境外就醫(yī)的

這里我們所談到的境外，我國(guó)以外的其他國(guó)家除外，，也包括我國(guó)香港、澳門、臺(tái)灣這三個(gè)地方。

在這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不能用我們的醫(yī)保報(bào)銷。

應(yīng)當(dāng)由工傷險(xiǎn)支付的

只要滿足工傷保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)要求的，醫(yī)保都用不了。

這個(gè)規(guī)定實(shí)在太好理解了，目的是防止有醫(yī)療費(fèi)用能夠同時(shí)被醫(yī)保與工傷險(xiǎn)報(bào)銷，致使有人發(fā)現(xiàn)政策有漏洞導(dǎo)致報(bào)銷兩次。

工傷險(xiǎn)能賠付的特殊情況

在工作時(shí)間內(nèi)突發(fā)疾病并且死亡是發(fā)生在48小時(shí)內(nèi)

是在工作時(shí)間和工作崗位階段，如果是因?yàn)橥话l(fā)疾病或是因48小時(shí)之內(nèi)搶救無(wú)效最后去世的，全都是工傷險(xiǎn)賠付。

這里的工作時(shí)間是說(shuō)，在法律和單位限定的時(shí)間內(nèi)，加班加點(diǎn)時(shí)間也包括。

所說(shuō)的工作崗位是指，職工日常所在的工作崗位，另外還指本單位上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)派遣你去的工作的崗位。

這里所說(shuō)的突發(fā)疾病就是，上班期間毫無(wú)征兆發(fā)生的，不論何種疾病。

起算時(shí)間是“48小時(shí)之內(nèi)”，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初次接診時(shí)間就開(kāi)始計(jì)算了。

在參與維護(hù)國(guó)家利益等行動(dòng)時(shí)負(fù)傷的

在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益等事件中受到傷害的，都可以由工傷險(xiǎn)報(bào)銷。

上面提到的行為雖然與自己工作沒(méi)什么直接關(guān)系，但是值得獲得國(guó)家與社會(huì)的倡導(dǎo)與保護(hù)，職工因此受到傷害的也就應(yīng)該得到相對(duì)應(yīng)的補(bǔ)償。

此處所指的“維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)”，是指職工在國(guó)家利益、社會(huì)利益或者公共利益其中任意一方遭到威脅的情況下，有組織或者自發(fā)施行的、旨在阻止或者減少這種威脅及其可能造成損失的行為。

《工傷保險(xiǎn)條例》列舉了“搶險(xiǎn)救災(zāi)”的情形，凡是與搶險(xiǎn)救災(zāi)性質(zhì)類似的行為，都應(yīng)該認(rèn)定為屬于維護(hù)國(guó)家利益和維護(hù)公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國(guó)家、公共利益和他人的人身、財(cái)產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應(yīng)該按照該項(xiàng)規(guī)定，將其認(rèn)定為視同工傷。

需要重申一遍，在這種情形下，認(rèn)證工傷不會(huì)被制約于工作時(shí)間、工作地點(diǎn)、工作原因等條件。

退役軍人于用人單位舊疾復(fù)發(fā)的

《工傷保險(xiǎn)條例》第15條第3項(xiàng)規(guī)定，“職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇。

軍人“舊傷復(fù)發(fā)”的確認(rèn)應(yīng)由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷并由具有認(rèn)定權(quán)的工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行確認(rèn)。

這里重點(diǎn)考慮，職工原本在軍隊(duì)服役期內(nèi)，因?yàn)楣職埩?，并且享受了各?xiàng)按照軍人的規(guī)定所給予的待遇，工傷保險(xiǎn)制度所支付的，應(yīng)該是在舊傷復(fù)發(fā)后的傷殘軍人身上新發(fā)生的費(fèi)用和此后軍人長(zhǎng)期的生活待遇。

工傷、醫(yī)保二者都不進(jìn)行賠付的特別情況

酗酒吸毒

不管是由于哪種原因哪種情形，只要是由于酗酒或者吸毒導(dǎo)致的意外傷害，醫(yī)保、工傷都不保。

職工醉酒受到傷害的情況就算是用人單位安排導(dǎo)致的也是不保的。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

只要是和上面所提到的這三方面有關(guān)的受傷，醫(yī)保、工傷都不保。

{比如主動(dòng)跟別人打架結(jié)果自己受傷了；主動(dòng)碰瓷最后受了真?zhèn)?；主?dòng)惹事挑事結(jié)果真的被打了，那都是不賠付的。

自殘自傷

從工傷險(xiǎn)角度講：工傷保險(xiǎn)雖然實(shí)行無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，但只有那些與工作具有因果聯(lián)系的傷害才可以納入工傷范圍。

職工在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因犯罪或違反治安管理?xiàng)l例造成的傷害，自殺或者自殘性質(zhì)的負(fù)傷，不是和工作有必然聯(lián)系的，行為人應(yīng)該要自己承擔(dān)后果。

從醫(yī)保角度講：因?yàn)檫@一種情況是“特意的”，因而，這類行為在法律層面上來(lái)說(shuō)是一種騙保行為。所以醫(yī)保也是不保的。

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