“我在公司里跟人打架了，是工傷險(xiǎn)賠還是醫(yī)保賠？”

“若是去香港澳門旅游時(shí)生病了想要用醫(yī)保報(bào)銷是否算異地報(bào)銷，是否能報(bào)銷呢？”

“我是退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)了，聽說(shuō)還能用工傷險(xiǎn)賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險(xiǎn)雖好，可是針對(duì)少數(shù)情況下，誰(shuí)可以承當(dāng)賠錢責(zé)任、有沒有負(fù)責(zé)賠付，都有特別的規(guī)定。

今天由我為朋友們講解一下，一些特殊情況下，進(jìn)行賠付的對(duì)象是誰(shuí)，醫(yī)保跟工傷險(xiǎn)是否能夠賠付。

有的情況比較特殊，醫(yī)保是不予賠付的？

當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的

“第三人”既可以說(shuō)是個(gè)人，也可以是組織。

傷害如果是由第三個(gè)人侵權(quán)導(dǎo)致的，比如：打架斗毆導(dǎo)致受傷、交通肇事導(dǎo)致受傷等等。

由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用由第三人全權(quán)負(fù)責(zé)，醫(yī)保不予報(bào)銷。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時(shí)沒能力，不能立即支付、逃逸，無(wú)法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)責(zé)的

公共衛(wèi)生的表現(xiàn)方面，就是政府以改善社會(huì)衛(wèi)生條件，能夠讓傳染病和其他流行疾病的預(yù)防控制為目的，提供醫(yī)療服務(wù)能使公民衛(wèi)生習(xí)慣得到良好培養(yǎng)，生活方式變得文明健康。

公共衛(wèi)生關(guān)系到人民群眾的整體利益，所以主要由政府提供。

要是有關(guān)計(jì)劃免疫，婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等內(nèi)容的話，都由政府向城鄉(xiāng)居民免費(fèi)提供。

不用我們個(gè)人醫(yī)保報(bào)銷，比如本次新冠肺炎疫情，治療的費(fèi)用由國(guó)家承擔(dān)。

在境外就醫(yī)的

這里所說(shuō)的境外，除了我國(guó)以外的其他國(guó)家之外，，我國(guó)香港、澳門、臺(tái)灣這三個(gè)地方也在這個(gè)范圍內(nèi)。

在這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，我們的醫(yī)保是不負(fù)責(zé)的。

應(yīng)當(dāng)由工傷險(xiǎn)支付的

但凡是在工傷險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的，醫(yī)保都不能用。

這個(gè)規(guī)定很容易理解，就是怕到時(shí)醫(yī)保與工傷險(xiǎn)可以同時(shí)來(lái)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)，這樣就不能抓住政策的漏洞，導(dǎo)致報(bào)銷兩次了。

工傷險(xiǎn)能賠付的特殊情況

在工作中突發(fā)疾病在2天之內(nèi)死亡的

在班上到這段時(shí)間，誘發(fā)死亡的原因如果是突發(fā)疾病死亡或是48小時(shí)之內(nèi)搶救無(wú)效的，由工傷險(xiǎn)去負(fù)責(zé)賠付。

關(guān)于工作時(shí)間是指，法律規(guī)定的或者單位要求職工工作的時(shí)間，加班加點(diǎn)時(shí)間也包括。

這里提到的工作崗位是指，職工日常所在的工作崗位，還有一個(gè)是本單位領(lǐng)導(dǎo)指派從事工作的崗位。

這里的突發(fā)疾病可以這么理解，在上班的時(shí)候沒有預(yù)兆發(fā)生的任何種類的疾病。

“48小時(shí)之內(nèi)”的起算時(shí)間，換句話說(shuō)就是2天內(nèi)，是從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初次接診時(shí)間開始算起。

在參與維護(hù)國(guó)家利益等行動(dòng)時(shí)負(fù)傷的

在搶險(xiǎn)救災(zāi)等保護(hù)國(guó)家利益、公共利益等行動(dòng)中受到損害的，都能夠購(gòu)買工傷險(xiǎn)來(lái)報(bào)銷。

因上述行為雖與工作無(wú)太大關(guān)系，但足夠使得國(guó)家和社會(huì)發(fā)出倡議和保衛(wèi)這種行為，職工因此受到傷害的也就應(yīng)該得到相對(duì)應(yīng)的補(bǔ)償。

上述內(nèi)容中的“維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)”，指的是當(dāng)職工在國(guó)家利益、社會(huì)利益或公共利益被威脅到的時(shí)候，有組織或者自發(fā)做出的、為了阻止或減少此類威脅與其可能造成損失的行為。

《工傷保險(xiǎn)條例》列舉了“搶險(xiǎn)救災(zāi)”的情形，凡是與搶險(xiǎn)救災(zāi)性質(zhì)類似的行為，都應(yīng)該認(rèn)定為屬于維護(hù)國(guó)家利益和維護(hù)公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國(guó)家、公共利益和他人的人身、財(cái)產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應(yīng)該按照該項(xiàng)規(guī)定，將其認(rèn)定為視同工傷。

還得強(qiáng)調(diào)一下，在上面說(shuō)的情況下，工作時(shí)間、地點(diǎn)、原因等條件不會(huì)約束關(guān)于工傷的認(rèn)定。

退役軍人到了用人單位舊傷再次發(fā)作的

《工傷保險(xiǎn)條例》第15條第3項(xiàng)規(guī)定，“職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇。

軍人“舊傷復(fù)發(fā)”的確認(rèn)，需要由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷和具有認(rèn)定權(quán)的工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行確認(rèn)，二者相結(jié)合才行。

這里考慮的重點(diǎn)是，職工原來(lái)在軍隊(duì)服役期間，身體因?yàn)楣ぷ鞫鴤麣?，且依?jù)軍人的規(guī)定擁有了各項(xiàng)應(yīng)有的待遇，工傷保險(xiǎn)制度所支付的，應(yīng)該是在舊傷復(fù)發(fā)后的傷殘軍人身上新發(fā)生的費(fèi)用和此后軍人長(zhǎng)期的生活待遇。

工傷、醫(yī)保均不予賠付的情況

酗酒吸毒

不管是由于哪種原因哪種情形，如果是由于酗酒或者吸毒而發(fā)生的意外傷害，醫(yī)保、工傷都不能進(jìn)行賠付。

職工醉酒受到傷害的情況就算是用人單位安排導(dǎo)致的也是不保的。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

只要是和上面所提到的這三方面有關(guān)的受傷，醫(yī)保、工傷都不保。

{比如主動(dòng)跟別人打架結(jié)果自己受傷了；自己主動(dòng)碰瓷但是最后受的傷是真的；自己主動(dòng)去找事挑釁結(jié)果真被人揍了受傷了，那都是不保的。

自殘自傷

從工傷險(xiǎn)角度講：雖然工傷保險(xiǎn)是基于無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，但只有與工作有因果關(guān)系的傷害才可以被認(rèn)為是工傷。

員工在工作時(shí)期和上班地點(diǎn)內(nèi)，若由于犯罪或違反治安管理?xiàng)l例方面所造成的傷害，以及自尋短見或者具有自傷性質(zhì)的損傷，與工作無(wú)必然的聯(lián)系，其后果需要行為人自己去承擔(dān)。

從醫(yī)保角度講：出于這種情形是被包含在“刻意的”，所以從法律上講其實(shí)屬于騙保行為。所以醫(yī)保也是不保的。

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以上就是我對(duì) "職工工傷保險(xiǎn) 不能 報(bào)銷"的圖文回答，望采納！

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