“假使我上班的時(shí)候與同事打起來(lái)了，因而是醫(yī)保賠還是工傷險(xiǎn)賠？”

“醫(yī)保在異地也可報(bào)銷(xiāo)，但在香港澳門(mén)是否也一樣可以報(bào)銷(xiāo)呢？”

“我是退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)了，聽(tīng)說(shuō)還能用工傷險(xiǎn)賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險(xiǎn)雖好，然而對(duì)于個(gè)別情形下，誰(shuí)可以擔(dān)當(dāng)賠償責(zé)任、可不可以擔(dān)當(dāng)賠付義務(wù)，都是有特殊規(guī)定的。

學(xué)姐今天給大家嘮嘮，在一些特殊情況，由誰(shuí)來(lái)賠付醫(yī)保跟工傷險(xiǎn)的費(fèi)用。

有的情況比較特殊，醫(yī)保是不予賠付的？

當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的

這里提到的“第三人”可以是個(gè)人或是組織。

如果是第三人侵權(quán)而造成的傷害，比如：打架斗毆導(dǎo)致受傷、交通肇事導(dǎo)致受傷等等。

醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生的原因是第三人侵權(quán)導(dǎo)致的傷害，這種情況由第三人全權(quán)負(fù)責(zé)，醫(yī)保不予報(bào)銷(xiāo)。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒(méi)有能力，不能支付、暫時(shí)沒(méi)能力，不能立即支付、逃逸，無(wú)法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

公共衛(wèi)生在責(zé)任方面起承擔(dān)者的作用

政府以改善社會(huì)衛(wèi)生條件，就是對(duì)公共衛(wèi)生的解釋?zhuān)A(yù)防控制傳染病和其他流行疾病為目的，加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)提供的醫(yī)療服務(wù)來(lái)培養(yǎng)公民良好的衛(wèi)生習(xí)慣和文明的生活方式。

公共衛(wèi)生和人民群眾的整體利益是掛鉤的，所以主要是政府來(lái)負(fù)責(zé)的。

要是出現(xiàn)計(jì)劃免疫，婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等情況時(shí)，政府會(huì)免費(fèi)援助居民們。

報(bào)銷(xiāo)的時(shí)候，我們的個(gè)人醫(yī)保用不著，比如本次新冠肺炎疫情，就由國(guó)家?guī)臀覀兘o錢(qián)治療。

在境外就醫(yī)的

這里我們所探討的境外，我國(guó)以外的其他國(guó)家除外，，在這當(dāng)中也有包含著我國(guó)香港、澳門(mén)、臺(tái)灣這三個(gè)地方。

在這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，我們的醫(yī)保是不負(fù)責(zé)的。

應(yīng)當(dāng)由工傷險(xiǎn)支付的

要是在工傷保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的，醫(yī)保都不管。

這個(gè)規(guī)定很容易理解，就是為了防止有醫(yī)療費(fèi)用能夠同時(shí)被醫(yī)保與工傷險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)，導(dǎo)致有人報(bào)銷(xiāo)兩次，找到了政策的缺陷。

工傷險(xiǎn)能賠付的特殊情況

在工作中突發(fā)疾病在48小時(shí)之內(nèi)死亡的

在工作時(shí)間和工作崗位內(nèi)，是因突發(fā)疾病死亡或者是說(shuō)48小時(shí)之內(nèi)搶救無(wú)效死亡的，全都是工傷險(xiǎn)賠付。

提到的工作時(shí)間是指，根據(jù)法律或是單位規(guī)定的時(shí)間來(lái)看的，加班加點(diǎn)時(shí)間也在這個(gè)范圍內(nèi)。

所說(shuō)的工作崗位是指，職工日常所在的工作崗位和本單位領(lǐng)導(dǎo)指派從事工作的崗位。

這里的突發(fā)疾病的含義是，突然發(fā)生的任何種類(lèi)的疾病，但是要在上班時(shí)間發(fā)生的。

起算時(shí)間控制在48小時(shí)內(nèi)，并且從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初次接診時(shí)間就是初始時(shí)間。

在參與維護(hù)國(guó)家利益等行動(dòng)時(shí)負(fù)傷的

在搶險(xiǎn)救災(zāi)等保衛(wèi)國(guó)家利益、公共利益等行為中被傷害的，都能由工傷險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)。

雖然這樣的行為與工作是沒(méi)有直接關(guān)系的，不過(guò)值得被國(guó)家和社會(huì)所倡導(dǎo)和保護(hù)，因此受到傷害的職工也會(huì)得到對(duì)應(yīng)的補(bǔ)償。

所謂的“維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)”，指的是當(dāng)職工在國(guó)家利益、社會(huì)利益或公共利益被威脅到的時(shí)候，有組織亦或是自發(fā)展開(kāi)的、目的在于阻止或減小這些威脅及其可能造成損失的行為。

《工傷保險(xiǎn)條例》列舉了“搶險(xiǎn)救災(zāi)”的情形，凡是與搶險(xiǎn)救災(zāi)性質(zhì)類(lèi)似的行為，都應(yīng)該認(rèn)定為屬于維護(hù)國(guó)家利益和維護(hù)公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國(guó)家、公共利益和他人的人身、財(cái)產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應(yīng)該按照該項(xiàng)規(guī)定，將其認(rèn)定為視同工傷。

再次著重說(shuō)一下，此種情況下，認(rèn)定工傷不會(huì)局限于工作時(shí)間、工作地點(diǎn)、工作原因等前提。

在用人單位的退役軍人出現(xiàn)舊傷復(fù)發(fā)的

《工傷保險(xiǎn)條例》第15條第3項(xiàng)規(guī)定，“職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇。

軍人“舊傷復(fù)發(fā)”的確認(rèn)應(yīng)由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷并由具有認(rèn)定權(quán)的工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行確認(rèn)。

這考慮的主要是職工原本在軍隊(duì)服役，因工作原因受傷或殘疾，并按照軍人的規(guī)定，各項(xiàng)待遇都享受到了，傷殘軍人舊傷復(fù)發(fā)之后新發(fā)生的費(fèi)用以及長(zhǎng)期的生活待遇才是工傷保險(xiǎn)制度所應(yīng)該支付的。

工傷、醫(yī)保二者都不進(jìn)行賠付的特別情況

酗酒吸毒

不管是由于哪種原因哪種情形，如果是由于酗酒或者吸毒而發(fā)生的意外傷害，醫(yī)保、工傷都不能進(jìn)行賠付。

哪怕是用人單位安排導(dǎo)致的職工醉酒受到傷害也不保。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

只要有關(guān)這三方面造成的傷害，醫(yī)保和工傷一律都不保。

{比如主動(dòng)跟別人打架結(jié)果自己受傷了；主動(dòng)碰瓷結(jié)果真受傷了；自己主動(dòng)去找事挑釁結(jié)果真被人揍了受傷了，那都是不保的。

自殘自傷

從工傷險(xiǎn)角度講：雖然工傷保險(xiǎn)是基于無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，但只有與工作有因果關(guān)系的傷害才可以被認(rèn)為是工傷。

員工在工作時(shí)期和上班地點(diǎn)內(nèi)，要是犯罪或違反治安管理?xiàng)l例并且造成了傷害，自殺或者自殘性質(zhì)的負(fù)傷，不存在與工作之間的必然聯(lián)系，行為人必須自己把后果承擔(dān)了。

從醫(yī)保角度講：鑒于這一類(lèi)狀況是“蓄意的”，因此從法律層面來(lái)說(shuō)是隸屬于騙保行為中。因而醫(yī)保是不能保障的。

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