“我在公司里跟人打架了，是工傷險賠還是醫(yī)保賠？”

“醫(yī)?？梢栽诋惖貓箐N，但是當(dāng)我們?nèi)ゴ箨懸酝獾牡胤?，比如說香港澳門，旅游時生病了，那醫(yī)保還可以報銷嗎？”

“我是退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)了，聽說還能用工傷險賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險雖好，然而對于個別情形下，誰可以承擔(dān)賠償義務(wù)、是否可以負(fù)責(zé)賠償，都是有特殊規(guī)定的。

今天學(xué)姐就來跟大家講講，一些非正常的情況下，醫(yī)保跟工傷險能不能賠付，由誰來賠付。

特殊情況下是醫(yī)保是不做賠付的？

當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的

上面提到的“第三人”，可以理解為個人或組織。

如果是由于第三人侵權(quán)導(dǎo)致的傷害，比如：打架斗毆導(dǎo)致受傷、交通肇事導(dǎo)致受傷等等。

醫(yī)療費用產(chǎn)生的原因是第三人侵權(quán)導(dǎo)致的傷害，這種情況由第三人全權(quán)負(fù)責(zé)，醫(yī)保不予報銷。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任的是公共衛(wèi)生

政府以改善社會衛(wèi)生條件，就是對公共衛(wèi)生的解釋，預(yù)防控制傳染病和其他流行疾病為目的，提供的醫(yī)療服務(wù)是為了培養(yǎng)公民良好的衛(wèi)生習(xí)慣和文明的生活方式。

公共衛(wèi)生影響到人民群眾的整體利益，所以提供的主體是政府。

當(dāng)發(fā)生計劃免疫，婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等情況時，政府會免費援助居民們。

不用我們個人醫(yī)保報銷，比如這次新冠肺炎疫情，就由國家?guī)臀覀兘o錢治療。

在境外就醫(yī)的

這里我們所意識到的境外，不單獨表示除了我國以外的其他國家，也包括我國香港、澳門、臺灣這三個地方。

在這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費用，我們的醫(yī)保是不報銷的。

應(yīng)當(dāng)由工傷險支付的

假如在工商險報銷范圍內(nèi)的，醫(yī)保都不能用。

這個規(guī)定實在太好理解了，就是為了防止有醫(yī)療費用能夠同時被醫(yī)保與工傷險報銷，導(dǎo)致有人報銷兩次鉆政策漏洞。

工傷險能賠付的特殊情況

在工作時間內(nèi)突發(fā)疾病并且死亡是發(fā)生在48小時內(nèi)

在上班期間，是因突發(fā)疾病死亡或者是說48小時之內(nèi)搶救無效死亡的，都可以讓工傷險賠付。

這里的工作時間是指，法律規(guī)定的或者單位要求職工工作的時間，加班加點時間也包括。

所說的工作崗位是指，職工平時工作的崗位還有工作單位上級領(lǐng)導(dǎo)指派從事工作的崗位。

這里所說的突發(fā)疾病就是，在上班的時候沒有預(yù)兆發(fā)生的任何種類的疾病。

起算時間是“48小時之內(nèi)”，從醫(yī)療機構(gòu)的初次接診時間就開始計算了。

在維護(hù)國家利益等活動中受傷的

在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益等事件中受到傷害的，都可以由工傷險報銷。

因為這種行為雖然與工作沒有直接的關(guān)系，但值得得到國家和社會的提倡與保護(hù)，如果由于上述行為而受傷的職工是可以得到對應(yīng)補償?shù)摹?/p>

上述內(nèi)容中的“維護(hù)國家利益、公共利益活動”，指的是當(dāng)職工在國家利益、社會利益或公共利益被威脅到的時候，在組織領(lǐng)導(dǎo)下或者自發(fā)施行的、意在阻止或者減小這些威脅與它們可能造成損失的行為。

《工傷保險條例》列舉了“搶險救災(zāi)”的情形，凡是與搶險救災(zāi)性質(zhì)類似的行為，都應(yīng)該認(rèn)定為屬于維護(hù)國家利益和維護(hù)公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國家、公共利益和他人的人身、財產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應(yīng)該按照該項規(guī)定，將其認(rèn)定為視同工傷。

學(xué)姐要再強調(diào)一下，在這種情形下，工作時間、地點、原因等條件不會約束關(guān)于工傷的認(rèn)定。

退役軍人于用人單位舊疾復(fù)發(fā)的

《工傷保險條例》第15條第3項規(guī)定，“職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

軍人“舊傷復(fù)發(fā)”的確認(rèn)應(yīng)由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷并由具有認(rèn)定權(quán)的工傷認(rèn)定機構(gòu)進(jìn)行確認(rèn)。

這里重點考慮，職工原本在軍隊服役期內(nèi)，因工作帶來了傷殘的后果，并在軍人的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)下，享有了各類待遇，工傷保險制度所支付的，應(yīng)該是在舊傷復(fù)發(fā)后的傷殘軍人身上新發(fā)生的費用和此后軍人長期的生活待遇。

無法獲得工傷、醫(yī)保賠付的特殊情形

酗酒吸毒

不管是因哪些理由哪些情況，只要產(chǎn)生意外傷害的理由是酗酒或者吸毒，醫(yī)保、工傷都無法包賠。

哪怕是用人單位安排導(dǎo)致的職工醉酒過程中受到的傷害也是不提供保障的。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

只要是牽扯到這三方面導(dǎo)致的受傷，醫(yī)保、工傷都不保。

{比如主動跟別人打架結(jié)果自己受傷了；主動碰瓷最終真的受傷了；主動尋滋挑釁結(jié)果真被人揍了，那都是不保的。

自殘自傷

從工傷險角度講：工傷保險盡管采用無過錯責(zé)任原則，但是只有與工作具有因果關(guān)系的傷害才可以被認(rèn)定在工傷范圍之內(nèi)。

員工在工作時期和上班地點內(nèi)，由于犯罪或違反治安管理條例所產(chǎn)生的傷害，以及尋短見或者自殘?zhí)匦缘膿p傷，與工作不具有必然的聯(lián)系，其后果應(yīng)由行為人自己承擔(dān)。

從醫(yī)保角度講：鑒于這一類狀況是“蓄意的”，因而，這類行為在法律層面上來說是一種騙保行為。所以醫(yī)保也是不保的。

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以上就是我對 "工傷保險費用不能報銷的怎么處理"的圖文回答，望采納！

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