“我在公司里跟人打架了，是工傷險賠還是醫(yī)保賠？”

“我們知道醫(yī)保是可以異地報銷的，可是如果我們去了香港澳門旅游生病了，那還能報銷嗎？”

“我是退役軍人，舊傷復發(fā)了，聽說還能用工傷險賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險雖好，但在一些個別情況下，誰來負責賠付、可不可以擔當賠付義務，都是有它們自己的規(guī)定的。

下面就讓我為大家講解一下，一些特殊情況下，進行賠付的對象是誰，醫(yī)保跟工傷險是否能夠賠付。

情況特殊的，醫(yī)保不賠付？

當由第三人負擔的

“第三人”的意思是個人或組織。

假設是因為第三人侵權導致的傷害，比如：打架斗毆導致受傷、交通肇事導致受傷等等。

醫(yī)療費用產生的原因是第三人侵權導致的傷害，這種情況由第三人全權負責，醫(yī)保不予報銷。

但如果第三人（侵權人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權人追償。

公共衛(wèi)生應該對此承擔責任

公共衛(wèi)生說的是政府以改善社會衛(wèi)生條件，為了更好的預防控制傳染病和其他流行疾病，提供的醫(yī)療服務是為了公民衛(wèi)生和生活方式變得更好。

公共衛(wèi)生和人民群眾的整體利益是掛鉤的，所以主要是政府來負責的。

當發(fā)生計劃免疫，婦幼保健、應急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預防控制等情況時，政府會免費援助居民們。

報銷的時候我們個人醫(yī)保是不需要的，比如今年的新冠肺炎疫情，治療的錢都是國家?guī)臀覀兘o的。

在境外就醫(yī)的

這里我們所探討的境外，我國以外的其他國家除外，，我國香港，澳門，臺灣這三個地方也包含在內。

在這些地方產生的醫(yī)療費用，我們的醫(yī)保是不報銷的。

應當由工傷險支付的

假如在工商險報銷范圍內的，醫(yī)保都用不了。

這個規(guī)定實在太好理解了，就是為了有醫(yī)療費用能夠同時被醫(yī)保與工傷險報銷做好準備，導致有人報銷兩次，找到了政策的缺陷。

工傷險能賠付的特殊情況

在工作中突發(fā)疾病在48小時之內死亡的

是在工作時間和工作崗位階段，由于突發(fā)疾病或是48小時之內搶救無效而導致最終死亡的，工傷險都可以賠付。

對于工作時間是指，法律或者單位對職工工作時間做出的要求，包括加班加點時間。

這里的工作崗位的意思是，職工在日常工作中所待的工作崗位，另外就是本單位上級派你去從事工作的崗位。

這里的突發(fā)疾病解釋起來就是，突然發(fā)生的任何種類的疾病，時間是在上班期間。

“48小時之內”的起算時間，換句話說就是2天內，是從醫(yī)療機構的初次接診時間開始算起。

在參與維護國家利益等行動時負傷的

在搶險救災等維護國家利益、公共利益等事件中受到傷害的，都可以由工傷險報銷。

雖然這樣的行為與工作是沒有直接關系的，但值得社會與國家的支持倡議與維護，職工由此受到的傷害應該得到相應的補償。

所謂的“維護國家利益、公共利益活動”，是指職工在國家利益、社會利益或者公共利益受到威脅時，在組織的帶領下或自發(fā)進行的、為了盡量阻止或控制這種威脅及其可能引起的損失的行為。

《工傷保險條例》列舉了“搶險救災”的情形，凡是與搶險救災性質類似的行為，都應該認定為屬于維護國家利益和維護公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國家、公共利益和他人的人身、財產和其他權利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應該按照該項規(guī)定，將其認定為視同工傷。

需要重申一遍，在上述的情況下，工作時間、工作地點、工作原因等條件不會限制工傷的認定。

退役軍人于用人單位舊疾復發(fā)的

《工傷保險條例》第15條第3項規(guī)定，“職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

需要由協(xié)議醫(yī)療機構出具相應的醫(yī)療診斷，并由具有認定權的工傷認定機構進行確認，才能認定軍人“舊傷復發(fā)”。

這里重點考慮，職工原本在軍隊服役期內，因工作帶來了傷殘的后果，而且按軍人的標準接受了各項待遇，工傷保險制度應該支付的是傷殘軍人舊傷復發(fā)后新發(fā)生的費用及長期的生活待遇。

工傷、醫(yī)保都不賠付的特殊情況

酗酒吸毒

不管是因何種原因何種情況，一旦是因為酗酒或者吸毒導致的意外受傷，醫(yī)保、工傷都不包賠。

職工醉酒受到傷害的情況就算是用人單位安排導致的也是不保的。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

要是是根據上面說三方面的才受的傷，那么醫(yī)保和工傷都是不給予保障的。

{比如主動跟別人打架結果自己受傷了；主動碰瓷最終真的受傷了；自己主動去找事挑釁結果真被人揍了受傷了，那都是不保的。

自殘自傷

從工傷險角度講：工傷保險雖然實行無過錯責任原則，但只有那些與工作具有因果聯(lián)系的傷害才可以納入工傷范圍。

職員在工作時間及地方內，因犯罪或違反治安管理條例這兩種情況造成的傷害，以及自尋短見或傷害自己特性的損傷，與工作無必然的聯(lián)系，其后果需要行為人自己去承擔。

從醫(yī)保角度講：由于這種行為屬于“故意的”，因此，這種行為在法律中算是一種騙保行為。最后醫(yī)保是沒有辦法保障的。

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