“假若我在上班的時候和其他人打起來了，是醫(yī)保賠或是工傷險賠？”

“醫(yī)保在異地也可報銷，但在香港澳門是否也一樣可以報銷呢？”

“我是退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)了，聽說還能用工傷險賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險雖好，可是針對少數(shù)情況下，誰來負(fù)責(zé)賠付、有沒有負(fù)責(zé)賠付，都不是可以亂來的。

今天學(xué)姐就來跟大家講講，一些特殊情況下，醫(yī)保跟工傷險能不能賠付，由誰來賠付。

情況特殊的，醫(yī)保不賠付？

當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的

這里提到的“第三人”可以是個人或是組織。

傷害若是因?yàn)榈谌饲謾?quán)而造成的，比如：打架斗毆導(dǎo)致受傷、交通肇事導(dǎo)致受傷等等。

第三人需要全權(quán)負(fù)責(zé)因他侵權(quán)導(dǎo)致傷害而產(chǎn)生的費(fèi)用，醫(yī)保不予報銷。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

公共衛(wèi)生應(yīng)該對此承擔(dān)責(zé)任

公共衛(wèi)生是指政府以改善社會衛(wèi)生條件，預(yù)防控制傳染病和其他流行疾病為目的，加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)提供的醫(yī)療服務(wù)來培養(yǎng)公民良好的衛(wèi)生習(xí)慣和文明的生活方式。

公共衛(wèi)生和人民群眾的整體利益是掛鉤的，所以主要是政府來負(fù)責(zé)的。

如果是有關(guān)計劃免疫，婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等的措施，政府都會免費(fèi)提供給城鄉(xiāng)居民。

報銷的時候不用我們的個人醫(yī)保，例如新冠肺炎疫情，就由國家?guī)臀覀兘o錢治療。

在境外就醫(yī)的

這里我們所探討的境外，除了我國以外的其他國家，，我國香港、澳門、臺灣這三個地方也在里面。

并不是所有的費(fèi)用都報銷，這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用是報銷不了的。

應(yīng)當(dāng)由工傷險支付的

只要滿足工傷保險報銷范圍內(nèi)要求的，醫(yī)保都不報銷。

這個規(guī)定非常好理解，就是怕到時醫(yī)保與工傷險可以同時來報銷醫(yī)療費(fèi)，致使有人發(fā)現(xiàn)政策有漏洞導(dǎo)致報銷兩次。

工傷險能賠付的特殊情況

兩個條件，一個是在工作中突發(fā)疾病，一個是不超過48小時死亡

這個范圍在工作時間和工作崗位，因突發(fā)疾病死亡或48小時之內(nèi)搶救無效而造成死亡的，工傷險都可以賠付。

提到的工作時間是指，由法律或單位定的那段時間，這個范圍包括加班加點(diǎn)時間。

這里的工作崗位是說，職工平時工作的崗位還有工作單位上級領(lǐng)導(dǎo)指派從事工作的崗位。

這里的突發(fā)疾病表示的是，上班期間忽然發(fā)生疾病，不論是什么疾病。

起算時間定為48小時這樣一個范圍，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初次接診時間作為開始計算的時間。

在保衛(wèi)國家利益等事情中負(fù)傷的

在搶險救災(zāi)等保護(hù)國家利益、公共利益等行動中負(fù)傷的，工傷險都可以進(jìn)行賠付報銷。

雖然這樣的行為與工作是沒有直接關(guān)系的，但值得被國家與社會提倡與維護(hù)，由此而受傷的職工理應(yīng)是收到相應(yīng)補(bǔ)償?shù)摹?/p>

以上所說的“維護(hù)國家利益、公共利益活動”，指的是當(dāng)職工在國家利益、社會利益或公共利益被威脅到的時候，有組織亦或是自發(fā)展開的、目的在于阻止或減小這些威脅及其可能造成損失的行為。

《工傷保險條例》列舉了“搶險救災(zāi)”的情形，凡是與搶險救災(zāi)性質(zhì)類似的行為，都應(yīng)該認(rèn)定為屬于維護(hù)國家利益和維護(hù)公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國家、公共利益和他人的人身、財產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應(yīng)該按照該項(xiàng)規(guī)定，將其認(rèn)定為視同工傷。

還得強(qiáng)調(diào)一下，對于以上提到的情況，認(rèn)定工傷不會局限于工作時間、工作地點(diǎn)、工作原因等前提。

退役軍人在用人單位舊傷復(fù)發(fā)的

《工傷保險條例》第15條第3項(xiàng)規(guī)定，“職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險待遇。

確認(rèn)軍人“舊傷復(fù)發(fā)”，需要由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷，再由具有認(rèn)定權(quán)的工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定。

主要考慮的是，之前職工于軍隊服役期間，因工作原因受傷或殘疾，并按照軍人的規(guī)定，各項(xiàng)待遇都享受到了，舊傷復(fù)發(fā)的傷殘軍人所面臨的新費(fèi)用，還有長期的生活待遇，都是工傷保險制度應(yīng)該承擔(dān)的。

無法獲得工傷、醫(yī)保賠付的特殊情形

酗酒吸毒

不管是因何種原因何種情況，一旦是因?yàn)樾锞苹蛘呶緦?dǎo)致的意外受傷，醫(yī)保、工傷都不包賠。

哪怕是用人單位安排導(dǎo)致的職工醉酒過程中受到的傷害也是不提供保障的。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

只要是和上面所提到的這三方面有關(guān)的受傷，醫(yī)保、工傷都不保。

{比如主動跟別人打架結(jié)果自己受傷了；自己主動碰瓷但是最后受的傷是真的；自己主動去找事挑釁結(jié)果真被人揍了受傷了，那都是不保的。

自殘自傷

從工傷險角度講：工傷保險盡管采用無過錯責(zé)任原則，但是只有與工作具有因果關(guān)系的傷害才可以被認(rèn)定在工傷范圍之內(nèi)。

職工在工作時期和工作場地內(nèi)，因犯罪或違反治安管理?xiàng)l例造成的傷害，自殺或者自殘性質(zhì)的負(fù)傷，理論上與工作無必然聯(lián)系，這種情況下后果是由行為人自行承擔(dān)的。

從醫(yī)保角度講：因?yàn)檫@類行為是“蓄謀的”，因而，這類行為在法律層面上來說是一種騙保行為。最后醫(yī)保是沒有辦法保障的。

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以上就是我對 "職工工傷保險 不能 報銷"的圖文回答，望采納！

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