“若是我與公司同事打架，因此是醫(yī)保賠付，還是工傷險賠付？”

“醫(yī)保在異地也可報銷，但在香港澳門是否也一樣可以報銷呢？”

“我是退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)了，聽說還能用工傷險賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險雖好，然而對于個別情形下，誰來負責(zé)賠付、可不可以擔(dān)當(dāng)賠付義務(wù)，都不是隨隨便便的。

學(xué)姐今天給大家嘮嘮，一些特殊情況下，醫(yī)保跟工傷險能不能賠付，由誰來賠付。

醫(yī)保不能賠付的特殊情況？

當(dāng)由第三人負擔(dān)的

上面說的“第三人”不是只能指代個人，也可以是組織。

傷害若是因為第三人侵權(quán)而造成的，比如：打架斗毆導(dǎo)致受傷、交通肇事導(dǎo)致受傷等等。

因為這樣而產(chǎn)生的醫(yī)療費用由第三人全權(quán)負責(zé)，醫(yī)保不予報銷。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

應(yīng)該由公共衛(wèi)生承擔(dān)責(zé)任

政府以改善社會衛(wèi)生條件，就是維護公共衛(wèi)生，以預(yù)防控制傳染病和其他流行疾病為目標，培養(yǎng)公民良好的衛(wèi)生習(xí)慣和文明的生活方式所提供的醫(yī)療服務(wù)。

公共衛(wèi)生人民群眾的整體利益是息息相關(guān)的，所以政府是主要的提供者。

如果涉及計劃免疫，婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等情況的話，政府都會免費提供給城鄉(xiāng)居民。

不用我們個人醫(yī)保報銷，例如新冠肺炎疫情，就由國家?guī)臀覀兘o錢治療。

在境外就醫(yī)的

這里所說的其他國家，除了我國以外的其他國家之外，，其中也有我國香港、澳門、臺灣這三個地方。

并不是所有的費用都報銷，這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費用是報銷不了的。

應(yīng)當(dāng)由工傷險支付的

只要符合工傷險的報銷范圍內(nèi)的，醫(yī)保都不負責(zé)。

這個規(guī)定很容易理解，就是為了防止有醫(yī)療費用能夠同時被醫(yī)保與工傷險報銷，從而被人發(fā)現(xiàn)了政策的漏洞，產(chǎn)生了報銷兩次的問題。

工傷險能賠付的特殊情況

在工作中突然發(fā)生疾病，并且在48小時之內(nèi)死亡的

是在工作時間和工作崗位階段，誘發(fā)死亡的原因如果是突發(fā)疾病死亡或是48小時之內(nèi)搶救無效的，全都是工傷險賠付。

關(guān)于工作時間是指，法律或者單位對職工工作時間做出的要求，包括加班加點時間。

這里的工作崗位的意思是，職工平時待的的工作崗位和本單位領(lǐng)導(dǎo)派去工作的崗位。

這里的突發(fā)疾病指的是，在上班的時候沒有預(yù)兆發(fā)生的任何種類的疾病。

“48小時之內(nèi)”的起算時間，換句話說就是2天內(nèi)，是從醫(yī)療機構(gòu)的初次接診時間開始算起。

在出力建設(shè)國家利益等項目中受到損傷的

在搶險救災(zāi)等保衛(wèi)國家利益、公共利益等行為中被傷害的，都能由工傷險報銷。

因上述行為雖與工作無太大關(guān)系，不過值得被國家和社會所倡導(dǎo)和保護，若是由此受傷，職工便可得到相應(yīng)補償。

這里所稱的“維護國家利益、公共利益活動”，指的是當(dāng)職工在國家利益、社會利益或公共利益被威脅到的時候，有組織或者自發(fā)做出的、為了阻止或減少此類威脅與其可能造成損失的行為。

《工傷保險條例》列舉了“搶險救災(zāi)”的情形，凡是與搶險救災(zāi)性質(zhì)類似的行為，都應(yīng)該認定為屬于維護國家利益和維護公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國家、公共利益和他人的人身、財產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應(yīng)該按照該項規(guī)定，將其認定為視同工傷。

還得強調(diào)一下，對于以上提到的情況，認定工傷不會局限于工作時間、工作地點、工作原因等前提。

退役軍人到了用人單位舊傷再次發(fā)作的

《工傷保險條例》第15條第3項規(guī)定，“職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

確認軍人“舊傷復(fù)發(fā)”，需要由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷，再由具有認定權(quán)的工傷認定機構(gòu)進行認定。

這里考慮的重點是，職工原來在軍隊服役期間，因工負傷致殘后，而且按軍人的標準接受了各項待遇，工傷保險制度應(yīng)該支付的是傷殘軍人舊傷復(fù)發(fā)后新發(fā)生的費用及長期的生活待遇。

工傷、醫(yī)保都無法給予賠付的特別情況

酗酒吸毒

不管是由于哪種原因哪種情形，一旦是因為酗酒或者吸毒導(dǎo)致的意外受傷，醫(yī)保、工傷都不包賠。

還有不保的是用人單位安排導(dǎo)致的職工醉酒受到傷害。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

只要與這三方面有關(guān)造成的受傷，醫(yī)保、工傷都不保。

{比如主動跟別人打架結(jié)果自己受傷了；主動碰瓷但是自己真的受傷了；主動鬧事挑釁他人結(jié)果真的被揍了，那都是不保的。

自殘自傷

從工傷險角度講：雖然工傷保險是基于無過錯責(zé)任原則，但只有與工作有因果關(guān)系的傷害才可以被認為是工傷。

職工在工作期間和上班場合內(nèi)，是因為犯罪或違反治安管理條例而受到的傷害，以及自尋短見或傷害自己特性的損傷，與工作不具有必然的聯(lián)系，其后果應(yīng)由行為人自己承擔(dān)。

從醫(yī)保角度講：由于這種行為屬于“故意的”，因此，這種行為在法律中算是一種騙保行為。于是醫(yī)保也是無法保障的。

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