“若是我與公司同事打架，因此是醫(yī)保賠付，還是工傷險(xiǎn)賠付？”

“醫(yī)?？梢援惖貓?bào)銷，那我去香港澳門旅游時(shí)生病了，醫(yī)保能不能報(bào)銷？”

“我是退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)了，聽說還能用工傷險(xiǎn)賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險(xiǎn)雖好，可是針對少數(shù)情況下，誰來擔(dān)負(fù)賠錢、能不能擔(dān)負(fù)賠償，都不是可以亂來的。

學(xué)姐今天就帶大家了解一下，一些特殊情況下，進(jìn)行賠付的對象是誰，醫(yī)保跟工傷險(xiǎn)是否能夠賠付。

部分特殊情況，醫(yī)保不給予賠付？

當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的

個人或組織即是上面說的“第三人”。

傷害如果是由第三個人侵權(quán)導(dǎo)致的，比如：打架斗毆導(dǎo)致受傷、交通肇事導(dǎo)致受傷等等。

因?yàn)檫@樣而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用由第三人全權(quán)負(fù)責(zé)，醫(yī)保不予報(bào)銷。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時(shí)沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

公共衛(wèi)生應(yīng)該對此負(fù)責(zé)

政府以改善社會衛(wèi)生條件，就是指公共衛(wèi)生，為了傳染病和其他流行疾病能預(yù)防控制，提供的醫(yī)療服務(wù)是為了培養(yǎng)公民良好的衛(wèi)生習(xí)慣和文明的生活方式。

公共衛(wèi)生與人民群眾的整體利益是密切相關(guān)的，所以是政府來挑這個大梁。

當(dāng)發(fā)生計(jì)劃免疫，婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等情況時(shí)，政府都是免費(fèi)提供服務(wù)居民們的。

不用我們個人醫(yī)保報(bào)銷，像本次新冠肺炎疫情，就由國家?guī)臀覀兘o錢治療。

在境外就醫(yī)的

這里我們所探討的境外，除了我國以外的其他國家之外，，我國香港、澳門、臺灣這三個地方也在這個范圍內(nèi)。

在這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，我們的醫(yī)保是不報(bào)銷的。

應(yīng)當(dāng)由工傷險(xiǎn)支付的

要是包含在工傷保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的，醫(yī)保都不報(bào)銷。

這個規(guī)定很容易理解，就是為了治理有醫(yī)療費(fèi)用能夠同時(shí)被醫(yī)保與工傷險(xiǎn)報(bào)銷的問題，導(dǎo)致有人報(bào)銷兩次鉆政策漏洞。

工傷險(xiǎn)能賠付的特殊情況

兩個條件，一個是在工作中突發(fā)疾病，一個是不超過48小時(shí)死亡

在班上到這段時(shí)間，是因突發(fā)疾病死亡或者是說48小時(shí)之內(nèi)搶救無效死亡的，都可以讓工傷險(xiǎn)賠付。

說的工作時(shí)間是指，根據(jù)法律或是單位規(guī)定的時(shí)間來看的，包括加班加點(diǎn)時(shí)間。

這里的工作崗位的意思是，職工日常所在的工作崗位和本單位領(lǐng)導(dǎo)指派從事工作的崗位。

這里的突發(fā)疾病表示的是，任何種類的疾病只要是在上班期間突然發(fā)生。

“48小時(shí)之內(nèi)”是一個起算時(shí)間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初次接診時(shí)間就是開始計(jì)算的時(shí)間。

在參與維護(hù)國家利益等行動時(shí)負(fù)傷的

在搶險(xiǎn)救災(zāi)等保護(hù)國家利益、公共利益等行動中負(fù)傷的，工傷險(xiǎn)都可以進(jìn)行賠付報(bào)銷。

因上述行為雖與工作無太大關(guān)系，不過值得獲得國家以及社會的提倡與保護(hù)，職工因此受到傷害的也就應(yīng)該得到相對應(yīng)的補(bǔ)償。

這邊說到的“維護(hù)國家利益、公共利益活動”，是指職工在國家利益、社會利益或者公共利益其中任意一方遭到威脅的情況下，有組織或者自發(fā)做出的、為了阻止或減少此類威脅與其可能造成損失的行為。

《工傷保險(xiǎn)條例》列舉了“搶險(xiǎn)救災(zāi)”的情形，凡是與搶險(xiǎn)救災(zāi)性質(zhì)類似的行為，都應(yīng)該認(rèn)定為屬于維護(hù)國家利益和維護(hù)公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國家、公共利益和他人的人身、財(cái)產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應(yīng)該按照該項(xiàng)規(guī)定，將其認(rèn)定為視同工傷。

在這里，還需重申的是，在這種情形下，條件如工作時(shí)間、地點(diǎn)及原因不會影響到工傷的認(rèn)定。

在用人單位的退役軍人出現(xiàn)舊傷復(fù)發(fā)的

《工傷保險(xiǎn)條例》第15條第3項(xiàng)規(guī)定，“職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇。

軍人“舊傷復(fù)發(fā)”的確認(rèn)應(yīng)由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷并由具有認(rèn)定權(quán)的工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行確認(rèn)。

這里考慮的重點(diǎn)是，職工原來在軍隊(duì)服役期間，因?yàn)楣職埩?，以及按照軍人的?guī)定享受了各項(xiàng)待遇，工傷保險(xiǎn)制度應(yīng)該支付的是傷殘軍人舊傷復(fù)發(fā)后新發(fā)生的費(fèi)用及長期的生活待遇。

工傷、醫(yī)保均不賠付的另類情形

酗酒吸毒

不管是因何種原因何種情況，只要酗酒或者吸毒是意外傷害發(fā)生的原因，醫(yī)保、工傷都不能夠賠償。

哪怕是用人單位安排導(dǎo)致的職工醉酒受到傷害這樣的情況也是不保障的。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

只要是和上面這三方面有關(guān)導(dǎo)致的受傷，醫(yī)保、工傷都不保。

{比如主動跟別人打架結(jié)果自己受傷了；主動碰瓷但是傷害是真的；主動尋事挑事結(jié)果真被別人毆打了，那都是不包賠的。

自殘自傷

從工傷險(xiǎn)角度講：盡管工傷保險(xiǎn)采用無過錯責(zé)任原則，但屬于工傷范圍內(nèi)的傷害必須要與工作有因果聯(lián)系。

職員在工作時(shí)間和工作地點(diǎn)內(nèi)，若由于犯罪或違反治安管理?xiàng)l例方面所造成的傷害，以及自殺或自毀特質(zhì)的傷害，不存在與工作之間的必然聯(lián)系，行為人必須自己把后果承擔(dān)了。

從醫(yī)保角度講：因?yàn)檫@類行為是“蓄謀的”，因而從法律層面來看，這是騙保行為。因而醫(yī)保是不能保障的。

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以上就是我對 "哪些特殊不能納入醫(yī)保報(bào)銷范圍"的圖文回答，望采納！

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