“我在公司里跟人打架了，是工傷險賠還是醫(yī)保賠？”

“醫(yī)保是可以異地報銷的，但當(dāng)我們?nèi)ハ愀郯拈T旅游時生病了是否也能讓醫(yī)保報銷呢？”

“我是退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)了，聽說還能用工傷險賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險雖好，但在一些個別情況下，誰來承擔(dān)賠償、是否可以負責(zé)賠償，都是有特殊規(guī)定的。

今天由我為朋友們講解一下，一些特殊情況下，若醫(yī)保跟工傷險不能賠付，無人賠付。

若是有特殊情況是醫(yī)保不能賠付的？

當(dāng)由第三人負擔(dān)的

“第三人”既可以說是個人，也可以是組織。

如果是由于第三人侵權(quán)導(dǎo)致的傷害，比如：打架斗毆導(dǎo)致受傷、交通肇事導(dǎo)致受傷等等。

由此產(chǎn)生的醫(yī)療費用由第三人全權(quán)負責(zé)，醫(yī)保不予報銷。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

公共衛(wèi)生應(yīng)該對此負責(zé)

政府以改善社會衛(wèi)生條件，就是對公共衛(wèi)生的解釋，為了更好的預(yù)防控制傳染病和其他流行疾病，提供的醫(yī)療服務(wù)是為了公民衛(wèi)生和生活方式變得更好。

公共衛(wèi)生和人民群眾的整體利益都是有聯(lián)系的，所以是政府來負責(zé)這部分的工作。

要是出現(xiàn)計劃免疫，婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等情況時，政府都是免費提供服務(wù)居民們的。

不用我們個人醫(yī)保報銷，比如今年的新冠肺炎疫情，治療的錢都是國家?guī)臀覀兘o的。

在境外就醫(yī)的

這里我們所談到的境外，我國以外的其他國家除外，，也包括我國香港、澳門、臺灣這三個地方。

我們醫(yī)保的報銷范圍不包括在這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費用。

應(yīng)當(dāng)由工傷險支付的

假如在工商險報銷范圍內(nèi)的，醫(yī)保都不報銷。

這個規(guī)定實在太好理解了，目的是防止有醫(yī)療費用能夠同時被醫(yī)保與工傷險報銷，導(dǎo)致有人找到了政策存在的不足報銷了兩次。

工傷險能賠付的特殊情況

在工作中突然發(fā)生疾病，并且在48小時之內(nèi)死亡的

是在工作時間和工作崗位階段，如果是因為突發(fā)疾病或是因48小時之內(nèi)搶救無效最后去世的，工傷險都可以賠付。

這里的工作時間是說，被法律或單位劃分出來的職工工作時間，加班加點時間也包括。

這里的工作崗位是說，職工在日常工作中所待的工作崗位，另外就是本單位上級派你去從事工作的崗位。

這里的突發(fā)疾病可以這么理解，突然發(fā)生的任何種類的疾病，時間是在上班期間。

“48小時之內(nèi)”的起算時間，換句話說就是2天內(nèi)，是從醫(yī)療機構(gòu)的初次接診時間開始算起。

在保護國家利益等運動中受到損害的

在搶險救災(zāi)等保護國家利益、公共利益等行動中受到損害的，都能夠購買工傷險來報銷。

由于這種行為盡管是與自己工作無直接關(guān)系的，但是值得獲得國家與社會的倡導(dǎo)與保護，若是由此受傷，職工便可得到相應(yīng)補償。

這邊說到的“維護國家利益、公共利益活動”，就是說職工在某些威脅國家利益、社會利益或者公共利益的事情出現(xiàn)時，有組織亦或是自發(fā)展開的、目的在于阻止或減小這些威脅及其可能造成損失的行為。

《工傷保險條例》列舉了“搶險救災(zāi)”的情形，凡是與搶險救災(zāi)性質(zhì)類似的行為，都應(yīng)該認定為屬于維護國家利益和維護公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國家、公共利益和他人的人身、財產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應(yīng)該按照該項規(guī)定，將其認定為視同工傷。

學(xué)姐覺得還是得再強調(diào)一遍的是，在這種情形下，認定工傷不會局限于工作時間、工作地點、工作原因等前提。

已進入用人單位的退役軍人舊傷復(fù)發(fā)的

《工傷保險條例》第15條第3項規(guī)定，“職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

確認軍人“舊傷復(fù)發(fā)”，需要由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷，再由具有認定權(quán)的工傷認定機構(gòu)進行認定。

這考慮的主要是職工原本在軍隊服役，因工作原因受傷或殘疾，并按照軍人的規(guī)定，各項待遇都享受到了，支付傷殘軍人在舊傷復(fù)發(fā)之后遇到的新費用及長期的生活待遇，是工傷保險制度應(yīng)該做到的。

以下特殊情況工傷、醫(yī)保都不賠付

酗酒吸毒

不論是因為何種理由何種情況，只要產(chǎn)生意外傷害的理由是酗酒或者吸毒，醫(yī)保、工傷都無法包賠。

哪怕是用人單位安排導(dǎo)致的職工醉酒受到傷害也不保。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

要是是根據(jù)上面說三方面的才受的傷，那么醫(yī)保和工傷都是不給予保障的。

{比如主動跟別人打架結(jié)果自己受傷了；主動碰瓷但是傷害是真的；主動尋事挑釁后來真的受到毆打了，那都是不能進行賠付的。

自殘自傷

從工傷險角度講：雖然工傷保險是基于無過錯責(zé)任原則，但只有與工作有因果關(guān)系的傷害才可以被認為是工傷。

員工在上班時間及上班處所內(nèi)，若由于犯罪或違反治安管理條例方面所造成的傷害，以及尋短見或者自殘?zhí)匦缘膿p傷，不具備和工作之間必然的聯(lián)系，這種情況后果應(yīng)當(dāng)由行為人自己來承擔(dān)。

從醫(yī)保角度講：鑒于這一類狀況是“蓄意的”，于是在法律上來看，是被包含在騙保行為中的。最后醫(yī)保是沒有辦法保障的。

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以上就是我對 "煙臺工傷保險不能報銷的部分"的圖文回答，望采納！

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