“我在公司里跟人打架了，是工傷險(xiǎn)賠還是醫(yī)保賠？”

“醫(yī)保是可以異地報(bào)銷的，但當(dāng)我們?nèi)ハ愀郯拈T旅游時(shí)生病了是否也能讓醫(yī)保報(bào)銷呢？”

“我是退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)了，聽說還能用工傷險(xiǎn)賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險(xiǎn)雖好，然而對于個(gè)別情形下，誰可以承當(dāng)賠錢責(zé)任、可不可以擔(dān)當(dāng)賠付義務(wù)，都不是隨意的。

下面就讓我為大家講解一下，一些特殊情況下，醫(yī)保跟工傷險(xiǎn)能不能賠付，由誰來賠付。

部分特殊情況，醫(yī)保不給予賠付？

當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的

上面說的“第三人”不是只能指代個(gè)人，也可以是組織。

如果是由于第三人侵權(quán)導(dǎo)致的傷害，比如：打架斗毆導(dǎo)致受傷、交通肇事導(dǎo)致受傷等等。

第三人全權(quán)負(fù)責(zé)因他侵權(quán)而產(chǎn)生的費(fèi)用，醫(yī)保不予報(bào)銷。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時(shí)沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

公共衛(wèi)生在責(zé)任方面起承擔(dān)者的作用

公共衛(wèi)生的意思是政府以改善社會(huì)衛(wèi)生條件，為了傳染病和其他流行疾病能預(yù)防控制，提供的醫(yī)療服務(wù)是為了培養(yǎng)公民良好的衛(wèi)生習(xí)慣和文明的生活方式。

公共衛(wèi)生關(guān)系到人民群眾的整體利益，所以主要由政府提供。

當(dāng)牽扯到計(jì)劃免疫，婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等情況時(shí)，都是政府來負(fù)責(zé)的。

不用我們個(gè)人醫(yī)保報(bào)銷的，比如今年的新冠肺炎疫情，治療的錢都是國家?guī)臀覀兘o的。

在境外就醫(yī)的

這里我們所意識到的境外，除了我國以外的其他國家，，我國香港，澳門，臺灣這三個(gè)地方也包含在內(nèi)。

在這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，我們的醫(yī)保都是報(bào)銷不了的。

應(yīng)當(dāng)由工傷險(xiǎn)支付的

但凡是在工傷險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的，醫(yī)保都不管。

這個(gè)規(guī)定很好理解，就是為了有醫(yī)療費(fèi)用能夠同時(shí)被醫(yī)保與工傷險(xiǎn)報(bào)銷做好準(zhǔn)備，導(dǎo)致有人報(bào)銷兩次，找到了政策的缺陷。

工傷險(xiǎn)能賠付的特殊情況

在工作中突發(fā)疾病在48小時(shí)之內(nèi)死亡的

滿足工作時(shí)間和工作崗位的要求，如果是因?yàn)橥话l(fā)疾病或是因48小時(shí)之內(nèi)搶救無效最后去世的，都是由工傷險(xiǎn)賠付。

對工作時(shí)間的要求是，在法律和單位限定的時(shí)間內(nèi)，這個(gè)范圍包括加班加點(diǎn)時(shí)間。

所說的工作崗位是指，職工日常所在的工作崗位和本單位領(lǐng)導(dǎo)指派從事工作的崗位。

這里所說的突發(fā)疾病就是，上班期間突然發(fā)生的任何種類的疾病。

起算時(shí)間定為48小時(shí)這樣一個(gè)范圍，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初次接診時(shí)間作為開始計(jì)算的時(shí)間。

在保護(hù)國家利益等運(yùn)動(dòng)中受到損害的

在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，都可以由工傷險(xiǎn)報(bào)銷。

由于這種行為盡管是與自己工作無直接關(guān)系的，不過值得獲得國家以及社會(huì)的提倡與保護(hù)，職工因此受到傷害的也就應(yīng)該得到相對應(yīng)的補(bǔ)償。

以上所說的“維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)”，就是說職工在某些威脅國家利益、社會(huì)利益或者公共利益的事情出現(xiàn)時(shí)，有組織亦或是自發(fā)展開的、目的在于阻止或減小這些威脅及其可能造成損失的行為。

《工傷保險(xiǎn)條例》列舉了“搶險(xiǎn)救災(zāi)”的情形，凡是與搶險(xiǎn)救災(zāi)性質(zhì)類似的行為，都應(yīng)該認(rèn)定為屬于維護(hù)國家利益和維護(hù)公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國家、公共利益和他人的人身、財(cái)產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應(yīng)該按照該項(xiàng)規(guī)定，將其認(rèn)定為視同工傷。

學(xué)姐要再強(qiáng)調(diào)一下，在這樣的情況下，工作時(shí)間、工作地點(diǎn)、工作原因等條件不會(huì)束縛工傷的認(rèn)定。

已進(jìn)入用人單位的退役軍人舊傷復(fù)發(fā)的

《工傷保險(xiǎn)條例》第15條第3項(xiàng)規(guī)定，“職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇。

要確認(rèn)軍人的“舊傷復(fù)發(fā)”，光是協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷還不夠，還要由具有認(rèn)定權(quán)的工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)做一下確認(rèn)。

這主要是考慮職工原在軍隊(duì)服役期間，因工作原因受傷或殘疾，并在軍人的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)下，享有了各類待遇，工傷保險(xiǎn)制度應(yīng)該支付的是傷殘軍人舊傷復(fù)發(fā)后新發(fā)生的費(fèi)用及長期的生活待遇。

以下特殊情況工傷、醫(yī)保都不賠付

酗酒吸毒

不論是由于什么原因什么情況，只要是由于酗酒或者吸毒導(dǎo)致的意外傷害，醫(yī)保、工傷都不保。

還有不保的是用人單位安排導(dǎo)致的職工醉酒受到傷害。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

只要是牽扯到這三方面導(dǎo)致的受傷，醫(yī)保、工傷都不保。

{比如主動(dòng)跟別人打架結(jié)果自己受傷了；主動(dòng)碰瓷導(dǎo)致造成了真的傷害；主動(dòng)尋事挑事結(jié)果真被別人毆打了，那都是不包賠的。

自殘自傷

從工傷險(xiǎn)角度講：盡管工傷保險(xiǎn)支持無過錯(cuò)責(zé)任原則，但只有與工作有著因果關(guān)系的負(fù)傷才能夠?qū)儆诠秶?/p>

職員在工作時(shí)間及地方內(nèi)，因犯罪或違反治安管理?xiàng)l例這兩種情況造成的傷害，自殺或者自殘性質(zhì)的負(fù)傷，與工作之間的關(guān)系不是必然的，其一切后果應(yīng)該是行為人自己負(fù)責(zé)。

從醫(yī)保角度講：源于這一種行為算是“有意的”，因此，這種行為在法律中算是一種騙保行為。因而醫(yī)保也是不保的。

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