“假設(shè)我在公司與別人打起來了，那么這是工傷險(xiǎn)賠償還是醫(yī)保賠償？”

“我們知道醫(yī)保是可以異地報(bào)銷的，可是如果我們?nèi)チ讼愀郯拈T旅游生病了，那還能報(bào)銷嗎？”

“我是退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)了，聽說還能用工傷險(xiǎn)賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險(xiǎn)雖好，可是針對(duì)少數(shù)情況下，誰來承擔(dān)賠償、是否可以負(fù)責(zé)賠償，都不是隨意的。

我今天就讓朋友們了解了解，在一些特殊情況，由誰來賠付醫(yī)保跟工傷險(xiǎn)的費(fèi)用。

醫(yī)保不能賠付的特殊情況？

當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的

這里的“第三人”既可以指代個(gè)人，也可以指代組織。

造成傷害的原因如果是第三人侵權(quán)，比如：打架斗毆導(dǎo)致受傷、交通肇事導(dǎo)致受傷等等。

第三人全權(quán)負(fù)責(zé)因他侵權(quán)而產(chǎn)生的費(fèi)用，醫(yī)保不予報(bào)銷。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時(shí)沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

公共衛(wèi)生應(yīng)該對(duì)此負(fù)責(zé)

政府以改善社會(huì)衛(wèi)生條件，就是指公共衛(wèi)生，能夠讓傳染病和其他流行疾病的預(yù)防控制為目的，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣和文明的生活方式,提高人民群眾的健康意識(shí)所提供的醫(yī)療服務(wù)。

公共衛(wèi)生對(duì)人民群眾的整體利益來說都是很重要的，所以基本上是政府提供。

要是有關(guān)計(jì)劃免疫，婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等內(nèi)容的話，都由政府向城鄉(xiāng)居民免費(fèi)提供。

報(bào)銷的時(shí)候我們個(gè)人醫(yī)保是不需要的，像本次新冠肺炎疫情，治療的費(fèi)用國家出。

在境外就醫(yī)的

這里提到的境外，除了我國以外的其他國家，，我國香港、澳門、臺(tái)灣這三個(gè)地方也在這個(gè)范圍內(nèi)。

我們醫(yī)保的報(bào)銷范圍不包括在這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。

應(yīng)當(dāng)由工傷險(xiǎn)支付的

但凡是在工傷險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的，不能用醫(yī)保。

這個(gè)規(guī)定能夠很好地被理解，就是為了防止有醫(yī)療費(fèi)用能夠讓醫(yī)保與醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷一起報(bào)銷，導(dǎo)致有人報(bào)銷兩次鉆政策漏洞。

工傷險(xiǎn)能賠付的特殊情況

在工作中突然發(fā)生疾病，并且在48小時(shí)之內(nèi)死亡的

在工作時(shí)間和工作崗位內(nèi)，死因是突發(fā)疾病或是48小時(shí)之內(nèi)搶救無效的，所有的都可以由工傷險(xiǎn)賠付。

說的工作時(shí)間是指，法律或者單位對(duì)職工工作時(shí)間做出的要求，其中有加班加點(diǎn)時(shí)間。

這里提到的工作崗位是指，職工日常所在的工作崗位，還有一個(gè)是本單位領(lǐng)導(dǎo)指派從事工作的崗位。

這里的突發(fā)疾病是指，任何種類的疾病只要是在上班期間突然發(fā)生。

“48小時(shí)之內(nèi)”是一個(gè)起算時(shí)間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初次接診時(shí)間就是開始計(jì)算的時(shí)間。

在保護(hù)國家利益等事宜中受傷的

在搶險(xiǎn)救災(zāi)等保護(hù)國家利益、公共利益等行動(dòng)中負(fù)傷的，工傷險(xiǎn)都可以進(jìn)行賠付報(bào)銷。

因上述行為雖與工作無太大關(guān)系，但是值得獲得國家與社會(huì)的倡導(dǎo)與保護(hù)，若是由此受傷，職工便可得到相應(yīng)補(bǔ)償。

這里所稱的“維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)”，即職工在國家利益、社會(huì)利益或者公共利益遇到威脅的時(shí)候，有組織或者自發(fā)施行的、旨在阻止或者減少這種威脅及其可能造成損失的行為。

《工傷保險(xiǎn)條例》列舉了“搶險(xiǎn)救災(zāi)”的情形，凡是與搶險(xiǎn)救災(zāi)性質(zhì)類似的行為，都應(yīng)該認(rèn)定為屬于維護(hù)國家利益和維護(hù)公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國家、公共利益和他人的人身、財(cái)產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應(yīng)該按照該項(xiàng)規(guī)定，將其認(rèn)定為視同工傷。

需要強(qiáng)調(diào)的是，針對(duì)此種狀況，工作時(shí)間、地點(diǎn)、原因等條件不會(huì)約束關(guān)于工傷的認(rèn)定。

退役軍人于用人單位舊疾復(fù)發(fā)的

《工傷保險(xiǎn)條例》第15條第3項(xiàng)規(guī)定，“職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇。

要確認(rèn)軍人的“舊傷復(fù)發(fā)”，光是協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷還不夠，還要由具有認(rèn)定權(quán)的工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)做一下確認(rèn)。

這主要是考慮職工原在軍隊(duì)服役期間，因工作原因受傷或殘疾，而且按軍人的標(biāo)準(zhǔn)接受了各項(xiàng)待遇，傷殘軍人舊傷復(fù)發(fā)之后新發(fā)生的費(fèi)用以及長期的生活待遇才是工傷保險(xiǎn)制度所應(yīng)該支付的。

工傷、醫(yī)保均不賠付的另類情形

酗酒吸毒

不管是由于哪種原因哪種情形，一旦意外損傷是因酗酒或者吸毒導(dǎo)致的，醫(yī)保、工傷都不保。

哪怕是用人單位安排導(dǎo)致的職工醉酒受到傷害這樣的情況也是不保障的。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

只要是牽扯到這三方面導(dǎo)致的受傷，醫(yī)保、工傷都不保。

{比如主動(dòng)跟別人打架結(jié)果自己受傷了；自己主動(dòng)碰瓷但是最后受的傷是真的；主動(dòng)尋滋挑釁結(jié)果真被人揍了，那都是不保的。

自殘自傷

從工傷險(xiǎn)角度講：工傷保險(xiǎn)雖然實(shí)施無過錯(cuò)責(zé)任原則，但也只有那些與工作有著因果聯(lián)系的損傷才可以納入工傷范疇。

職工在工作時(shí)期和工作場(chǎng)地內(nèi)，因犯罪或違反治安管理?xiàng)l例這兩種情況造成的傷害，以及自殺或自毀特質(zhì)的傷害，不是和工作有必然聯(lián)系的，行為人應(yīng)該要自己承擔(dān)后果。

從醫(yī)保角度講：因?yàn)檫@一種情況是“特意的”，于是在法律上來看，是被包含在騙保行為中的。所以醫(yī)保也是不保的。

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