“假如我在公司里和同事打架，那是工傷險賠付還是醫(yī)保賠付呢？”

“當我們?nèi)ハ愀郯拈T旅游時生病了，同時醫(yī)保有是可以異地報銷的，那這種情況是否也能用醫(yī)保報銷呢？”

“我是退役軍人，舊傷復發(fā)了，聽說還能用工傷險賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險雖好，然而對于個別情形下，誰可以擔當賠償責任、能不能擔負賠償，都有特別的規(guī)定。

下面就讓我為大家講解一下，在一些特殊情況，由誰來賠付醫(yī)保跟工傷險的費用。

情況特殊的，醫(yī)保不賠付？

當由第三人負擔的

上面說的“第三人”不是只能指代個人，也可以是組織。

傷害如果是由第三個人侵權導致的，比如：打架斗毆導致受傷、交通肇事導致受傷等等。

醫(yī)保不予報銷因第三人侵權而造成的醫(yī)療費用，且費用由第三人全權負責。

但如果第三人（侵權人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權人追償。

應當由公共衛(wèi)生負責的

公共衛(wèi)生的表現(xiàn)方面，就是政府以改善社會衛(wèi)生條件，能夠讓傳染病和其他流行疾病的預防控制為目的，提供的醫(yī)療服務是為了培養(yǎng)公民良好的衛(wèi)生習慣和文明的生活方式。

公共衛(wèi)生人民群眾的整體利益是息息相關的，所以政府是主要的提供者。

如果涉及計劃免疫，婦幼保健、應急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預防控制等情況的話，政府會免費援助居民們。

不用我們個人醫(yī)保報銷的，例如新冠肺炎疫情，就由國家?guī)臀覀兘o錢治療。

在境外就醫(yī)的

這里所說的境外，排除了我國以外的其他國家，，我國香港，澳門，臺灣這三個地方也包含在內(nèi)。

醫(yī)療費用的報銷是有地域限制的，這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保報銷不了。

應當由工傷險支付的

只要滿足工傷保險報銷范圍，不能用醫(yī)保。

這個規(guī)定非常好理解，就是為了治理有醫(yī)療費用能夠同時被醫(yī)保與工傷險報銷的問題，造成有的人意識到了政策的不足導致報銷兩次。

工傷險能賠付的特殊情況

在工作中突發(fā)疾病在2天之內(nèi)死亡的

是在工作時間和工作崗位階段，由于突發(fā)疾病或是48小時之內(nèi)搶救無效而導致最終死亡的，所有的都可以由工傷險賠付。

關于工作時間是指，被法律或單位劃分出來的職工工作時間，包括加班加點時間。

這里的工作崗位表達的是，職工平時待的的工作崗位和本單位領導派去工作的崗位。

這里的突發(fā)疾病解釋起來就是，突然發(fā)生的任何種類的疾病，時間是在上班期間。

“48小時之內(nèi)”是一個起算時間，醫(yī)療機構的初次接診時間就是開始計算的時間。

在保衛(wèi)國家利益等事情中負傷的

在搶險救災等保衛(wèi)國家利益、公共利益等行為中被傷害的，都能由工傷險報銷。

雖說這種行為與自己本身的工作沒啥直接關系，但值得得到國家和社會的提倡與保護，職工由此受到的傷害應該得到相應的補償。

所謂的“維護國家利益、公共利益活動”，是說員工在有人威脅到國家利益、社會利益或者公共利益時，基于組織或是自發(fā)完成的、旨在對這些威脅及其可能帶來的損失進行阻止或削弱的行為。

《工傷保險條例》列舉了“搶險救災”的情形，凡是與搶險救災性質(zhì)類似的行為，都應該認定為屬于維護國家利益和維護公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國家、公共利益和他人的人身、財產(chǎn)和其他權利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應該按照該項規(guī)定，將其認定為視同工傷。

學姐要再強調(diào)一下，針對此種狀況，認定工傷不會局限于工作時間、工作地點、工作原因等前提。

退役軍人到了用人單位舊傷再次發(fā)作的

《工傷保險條例》第15條第3項規(guī)定，“職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

確認軍人“舊傷復發(fā)”，需要由協(xié)議醫(yī)療機構出具相應的醫(yī)療診斷，再由具有認定權的工傷認定機構進行認定。

這里考慮的重點是，職工原來在軍隊服役期間，由于工作原因導致傷殘，以及按照軍人的規(guī)定享受了各項待遇，支付傷殘軍人在舊傷復發(fā)之后遇到的新費用及長期的生活待遇，是工傷保險制度應該做到的。

工傷、醫(yī)保均不予賠付的情況

酗酒吸毒

不管是由于哪種原因哪種情形，只要是由于酗酒或者吸毒導致的意外傷害，醫(yī)保、工傷都不保。

哪怕是用人單位安排導致的職工醉酒受到傷害這樣的情況也是不保障的。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

只要是和上面這三方面有關導致的受傷，醫(yī)保、工傷都不保。

{比如主動跟別人打架結果自己受傷了；主動碰瓷但是自己真的受傷了；主動尋事挑釁后來真的受到毆打了，那都是不能進行賠付的。

自殘自傷

從工傷險角度講：工傷保險雖然實行無過錯責任原則，但只有那些與工作具有因果聯(lián)系的傷害才可以納入工傷范圍。

職工在工作時間和工作場所內(nèi)，由于犯罪或違反治安管理條例所產(chǎn)生的傷害，和自殺或自毀性質(zhì)的殘害行為，理論上與工作無必然聯(lián)系，這種情況下后果是由行為人自行承擔的。

從醫(yī)保角度講：由于這種行為屬于“故意的”，因此，這種行為在法律中算是一種騙保行為。所以醫(yī)保也是不保的。

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