“假使我上班的時候與同事打起來了，因而是醫(yī)保賠還是工傷險賠？”

“醫(yī)?？梢援惖貓箐N，那我去香港澳門旅游時生病了，醫(yī)保能不能報銷？”

“我是退役軍人，舊傷復發(fā)了，聽說還能用工傷險賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險雖好，不過在極少數情景下，誰可以擔當賠償責任、有沒有負責賠付，不是隨隨便便就可以的。

學姐今天給大家嘮嘮，一些特殊情況下，進行賠付的對象是誰，醫(yī)保跟工傷險是否能夠賠付。

醫(yī)保不能賠付的特殊情況？

當由第三人負擔的

“第三人”既可以說是個人，也可以是組織。

假設是因為第三人侵權導致的傷害，比如：打架斗毆導致受傷、交通肇事導致受傷等等。

醫(yī)療費用產生的原因是第三人侵權導致的傷害，這種情況由第三人全權負責，醫(yī)保不予報銷。

但如果第三人（侵權人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權人追償。

承擔責任應該是公共衛(wèi)生

政府以改善社會衛(wèi)生條件，就是指公共衛(wèi)生，能夠讓傳染病和其他流行疾病的預防控制為目的，提供的醫(yī)療服務是為了培養(yǎng)公民良好的衛(wèi)生習慣和文明的生活方式。

公共衛(wèi)生和人民群眾的整體利益都是有聯系的，所以是政府來負責這部分的工作。

要是有關計劃免疫，婦幼保健、應急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預防控制等內容的話，政府都是免費提供服務居民們的。

報銷的時候，我們的個人醫(yī)保用不著，像本次新冠肺炎疫情，就由國家?guī)臀覀兘o錢治療。

在境外就醫(yī)的

這里我們所意識到的境外，我國以外的其他國家除外，，我國香港、澳門、臺灣這三個地方也在其中。

在這些地方產生的醫(yī)療費用不能用我們的醫(yī)保報銷。

應當由工傷險支付的

假如在工商險報銷范圍內的，都不能用醫(yī)保報銷。

這個規(guī)定很好理解，就是為了治理有醫(yī)療費用能夠同時被醫(yī)保與工傷險報銷的問題，造成有的人意識到了政策的不足導致報銷兩次。

工傷險能賠付的特殊情況

在工作中突發(fā)疾病在48小時之內死亡的

在上班期間，誘發(fā)死亡的原因如果是突發(fā)疾病死亡或是48小時之內搶救無效的，工傷險都可以賠付。

說的工作時間是指，被法律或單位劃分出來的職工工作時間，其中有加班加點時間。

這里提到的工作崗位是指，職工日常所在的工作崗位，還有一個是本單位領導指派從事工作的崗位。

這里的突發(fā)疾病是指，上班期間毫無征兆發(fā)生的，不論何種疾病。

起算時間控制在48小時內，并且從醫(yī)療機構的初次接診時間就是初始時間。

在維持保護國家利益等事情中受到傷害的

在搶救險情災難等維護國家利益、公共利益等事情中受傷的，都可以由工傷險報銷。

這樣的行為與工作雖無直接關系，不過值得獲得國家以及社會的提倡與保護，因此受到傷害的職工也會得到對應的補償。

上述內容中的“維護國家利益、公共利益活動”，是說員工在有人威脅到國家利益、社會利益或者公共利益時，有組織或者自發(fā)做出的、為了阻止或減少此類威脅與其可能造成損失的行為。

《工傷保險條例》列舉了“搶險救災”的情形，凡是與搶險救災性質類似的行為，都應該認定為屬于維護國家利益和維護公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國家、公共利益和他人的人身、財產和其他權利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應該按照該項規(guī)定，將其認定為視同工傷。

需要重申一遍，對于以上提到的情況，工傷認定不受工作時間、工作地點、工作原因等條件的限制。

退役軍人于用人單位舊疾復發(fā)的

《工傷保險條例》第15條第3項規(guī)定，“職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

軍人“舊傷復發(fā)”的確認，需要由協(xié)議醫(yī)療機構出具相應的醫(yī)療診斷和具有認定權的工傷認定機構進行確認，二者相結合才行。

這里考慮的重點是，職工原來在軍隊服役期間，因工作帶來了傷殘的后果，并按照軍人的規(guī)定，各項待遇都享受到了，工傷保險制度應該支付的是傷殘軍人舊傷復發(fā)后新發(fā)生的費用及長期的生活待遇。

工傷、醫(yī)保二者都不進行賠付的特別情況

酗酒吸毒

不管是因何種原因何種情況，只要是由于酗酒或者吸毒導致的意外傷害，醫(yī)保、工傷都不保。

就算是用人單位安排導致的職工醉酒受到傷害也不給予保障。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

要是是根據上面說三方面的才受的傷，那么醫(yī)保和工傷都是不給予保障的。

{比如主動跟別人打架結果自己受傷了；主動碰瓷但是傷害是真的；主動鬧事挑釁他人結果真的被揍了，那都是不保的。

自殘自傷

從工傷險角度講：固然工傷保險堅持無過錯責任原則，但是只有那些和工作相關有因果聯系的損傷才屬于工傷范疇。

職員在工作時間和工作地點內，由于犯罪或違反治安管理條例所產生的傷害，以及自尋短見或者具有自傷性質的損傷，不具備和工作之間必然的聯系，這種情況后果應當由行為人自己來承擔。

從醫(yī)保角度講：出于該種情形是“存心的”，因而，這類行為在法律層面上來說是一種騙保行為。因此醫(yī)保也是不會保障的。

想要充分了解社保知識，光看這篇文章可不夠！如果你依舊對社保知識存在疑惑，可以找學姐進行詳細咨詢-關注【學霸說保險】公眾號 ，里面有全網最全的社保類知識，幫助你充分利用社保福利，省一大筆錢！

以上就是我對 "企業(yè)醫(yī)保不能報銷的范圍"的圖文回答，望采納！

全網同號：小秋陽說保險，歡迎搜索！