“若是我與公司同事打架，因此是醫(yī)保賠付，還是工傷險賠付？”

“我們知道醫(yī)保是可以異地報銷的，可是如果我們?nèi)チ讼愀郯拈T旅游生病了，那還能報銷嗎？”

“我是退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)了，聽說還能用工傷險賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險雖好，不過在極少數(shù)情景下，誰來負(fù)責(zé)賠付、是否能承擔(dān)賠償義務(wù)，都有特別的規(guī)定。

下面就讓我為大家講解一下，一些特殊情況下，醫(yī)保跟工傷險能不能賠付，由誰來賠付。

特殊情況下是醫(yī)保是不做賠付的？

當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的

“第三人”的意思是個人或組織。

假設(shè)是因為第三人侵權(quán)導(dǎo)致的傷害，比如：打架斗毆導(dǎo)致受傷、交通肇事導(dǎo)致受傷等等。

醫(yī)療費用產(chǎn)生的原因是第三人侵權(quán)導(dǎo)致的傷害，這種情況由第三人全權(quán)負(fù)責(zé)，醫(yī)保不予報銷。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

公共衛(wèi)生應(yīng)該對此負(fù)責(zé)

公共衛(wèi)生說的是政府以改善社會衛(wèi)生條件，為了傳染病和其他流行疾病能預(yù)防控制，培養(yǎng)公民良好的衛(wèi)生習(xí)慣和文明的生活方式所提供的醫(yī)療服務(wù)。

公共衛(wèi)生和人民群眾的整體利益是掛鉤的，所以主要是政府來負(fù)責(zé)的。

當(dāng)發(fā)生計劃免疫，婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等情況時，政府都是免費提供服務(wù)居民們的。

我們個人醫(yī)保報銷用不到，比如今年的新冠肺炎疫情，治療的錢都是國家?guī)臀覀兘o的。

在境外就醫(yī)的

這里提到的境外，除了我國以外的其他國家之外，，其中也有我國香港、澳門、臺灣這三個地方。

醫(yī)療費用的報銷是有地域限制的，這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保報銷不了。

應(yīng)當(dāng)由工傷險支付的

但凡是在工傷險報銷范圍內(nèi)的，醫(yī)保都不報銷。

這個規(guī)定實在太好理解了，就是為了防止有醫(yī)療費用能夠讓醫(yī)保與醫(yī)療險報銷一起報銷，造成有的人意識到了政策的不足導(dǎo)致報銷兩次。

工傷險能賠付的特殊情況

兩個條件，一個是在工作中突發(fā)疾病，一個是不超過48小時死亡

滿足工作時間和工作崗位的要求，如果是因為突發(fā)疾病或是因48小時之內(nèi)搶救無效最后去世的，由工傷險去負(fù)責(zé)賠付。

說的工作時間是指，由法律或單位定的那段時間，包含加班加點時間。

提到的工作崗位說的是，職工平時工作的崗位還有工作單位上級領(lǐng)導(dǎo)指派從事工作的崗位。

這里的突發(fā)疾病指的是，在上班的時候沒有預(yù)兆發(fā)生的任何種類的疾病。

起算時間控制在48小時內(nèi)，并且從醫(yī)療機構(gòu)的初次接診時間就是初始時間。

在維持保護國家利益等事情中受到傷害的

在搶救險情災(zāi)難等維護國家利益、公共利益等事情中受傷的，都可以由工傷險報銷。

因上述行為雖與工作無太大關(guān)系，但值得社會與國家的支持倡議與維護，職工因此受到傷害的也就應(yīng)該得到相對應(yīng)的補償。

此處所指的“維護國家利益、公共利益活動”，指的是當(dāng)職工在國家利益、社會利益或公共利益被威脅到的時候，有組織或者自發(fā)施行的、旨在阻止或者減少這種威脅及其可能造成損失的行為。

《工傷保險條例》列舉了“搶險救災(zāi)”的情形，凡是與搶險救災(zāi)性質(zhì)類似的行為，都應(yīng)該認(rèn)定為屬于維護國家利益和維護公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國家、公共利益和他人的人身、財產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應(yīng)該按照該項規(guī)定，將其認(rèn)定為視同工傷。

再次著重說一下，針對此種狀況，工作時間、工作地點、工作原因等條件不會限制工傷的認(rèn)定。

退役軍人在用人單位舊傷復(fù)發(fā)的

《工傷保險條例》第15條第3項規(guī)定，“職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

軍人“舊傷復(fù)發(fā)”的認(rèn)定應(yīng)當(dāng)在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷的基礎(chǔ)上，由具有認(rèn)定權(quán)的工傷認(rèn)定機構(gòu)進行確認(rèn)。

主要考慮的是，之前職工于軍隊服役期間，因為工傷致殘了，并按照軍人的規(guī)定，各項待遇都享受到了，傷殘軍人舊傷復(fù)發(fā)之后新發(fā)生的費用以及長期的生活待遇才是工傷保險制度所應(yīng)該支付的。

工傷、醫(yī)保二者都不進行賠付的特別情況

酗酒吸毒

不管是因何種原因何種情況，只要是由于酗酒或者吸毒導(dǎo)致的意外傷害，醫(yī)保、工傷都不保。

哪怕是用人單位安排導(dǎo)致的職工醉酒受到傷害這樣的情況也是不保障的。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

只要是牽扯到這三方面導(dǎo)致的受傷，醫(yī)保、工傷都不保。

{比如主動跟別人打架結(jié)果自己受傷了；主動碰瓷但是自己真的受傷了；主動尋滋挑釁結(jié)果真被人揍了，那都是不保的。

自殘自傷

從工傷險角度講：固然工傷保險堅持無過錯責(zé)任原則，但是只有那些和工作相關(guān)有因果聯(lián)系的損傷才屬于工傷范疇。

職員在工作時間和工作地點內(nèi)，由于犯罪或是違反治安管理條例兩個原因造成的傷害，以及自尋短見或者具有自傷性質(zhì)的損傷，與工作無必然的聯(lián)系，其后果需要行為人自己去承擔(dān)。

從醫(yī)保角度講：由于這種行為屬于“故意的”，因此，這種行為在法律中算是一種騙保行為。因而醫(yī)保是不能保障的。

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