“如果我和公司其他員工打架，那么這是工傷險賠償，或者是醫(yī)保賠償？”

“若是去香港澳門旅游時生病了想要用醫(yī)保報銷是否算異地報銷，是否能報銷呢？”

“我是退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)了，聽說還能用工傷險賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險雖好，不過在極少數(shù)情景下，誰可以擔(dān)當(dāng)賠償責(zé)任、是否能承擔(dān)賠償義務(wù)，都是有它們自己的規(guī)定的。

今天學(xué)姐就來跟大家講講，一些特殊情況下，醫(yī)保跟工傷險能不能賠付，由誰來賠付。

部分特殊情況，醫(yī)保不給予賠付？

當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的

個人或組織即是上面說的“第三人”。

造成傷害的原因如果是第三人侵權(quán)，比如：打架斗毆導(dǎo)致受傷、交通肇事導(dǎo)致受傷等等。

醫(yī)療費用產(chǎn)生的原因是第三人侵權(quán)導(dǎo)致的傷害，這種情況由第三人全權(quán)負(fù)責(zé)，醫(yī)保不予報銷。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

公共衛(wèi)生應(yīng)該對此負(fù)責(zé)

政府以改善社會衛(wèi)生條件，就是指公共衛(wèi)生，預(yù)防控制傳染病和其他流行疾病為目的，提供醫(yī)療服務(wù)能使公民衛(wèi)生習(xí)慣得到良好培養(yǎng)，生活方式變得文明健康。

公共衛(wèi)生關(guān)系到人民群眾的整體利益，所以主要由政府提供。

當(dāng)發(fā)生計劃免疫，婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等情況時，都由政府向城鄉(xiāng)居民免費提供。

不用我們個人醫(yī)保報銷，像本次新冠肺炎疫情，治療的費用國家出。

在境外就醫(yī)的

這里我們頭腦中的境外，排除了我國以外的其他國家，，我國香港、澳門、臺灣這三個地方也在其中。

在這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費用，我們的醫(yī)保是不負(fù)責(zé)的。

應(yīng)當(dāng)由工傷險支付的

但凡是在工傷險報銷范圍內(nèi)的，都不能用醫(yī)保報銷。

這個規(guī)定理解起來很容易，就是為了有醫(yī)療費用能夠同時被醫(yī)保與工傷險報銷做好準(zhǔn)備，導(dǎo)致有人找到了政策存在的不足報銷了兩次。

工傷險能賠付的特殊情況

在工作中突然發(fā)生疾病，并且在48小時之內(nèi)死亡的

在上班期間，是因突發(fā)疾病死亡或者是說48小時之內(nèi)搶救無效死亡的，都可以讓工傷險賠付。

說的工作時間是指，被法律或單位劃分出來的職工工作時間，加班加點時間也包括。

這里的工作崗位是說，本單位領(lǐng)導(dǎo)指派從事工作的崗位，也指職工日常所在的工作崗位。

這里的突發(fā)疾病的含義是，上班期間忽然發(fā)生疾病，不論是什么疾病。

“48小時之內(nèi)”的起算時間，換句話說就是2天內(nèi)，是從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初次接診時間開始算起。

在保護(hù)國家利益等運動中受到損害的

在搶險救災(zāi)等保衛(wèi)國家利益、公共利益等行為中被傷害的，都能由工傷險報銷。

上面提到的行為雖然與自己工作沒什么直接關(guān)系，不過值得被國家和社會所倡導(dǎo)和保護(hù)，由于上述行為而受傷的職工也有相應(yīng)的補(bǔ)償。

上面提到的“維護(hù)國家利益、公共利益活動”，是指職工在國家利益、社會利益或者公共利益受到威脅時，在組織的帶領(lǐng)下或自發(fā)進(jìn)行的、為了盡量阻止或控制這種威脅及其可能引起的損失的行為。

《工傷保險條例》列舉了“搶險救災(zāi)”的情形，凡是與搶險救災(zāi)性質(zhì)類似的行為，都應(yīng)該認(rèn)定為屬于維護(hù)國家利益和維護(hù)公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國家、公共利益和他人的人身、財產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應(yīng)該按照該項規(guī)定，將其認(rèn)定為視同工傷。

需要重申一遍，在上面說的情況下，工作時間、地點、原因等條件不會約束關(guān)于工傷的認(rèn)定。

退役軍人在用人單位發(fā)生舊傷復(fù)發(fā)情況的

《工傷保險條例》第15條第3項規(guī)定，“職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險待遇。

確認(rèn)軍人“舊傷復(fù)發(fā)”，需要由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷，再由具有認(rèn)定權(quán)的工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定。

這主要是考慮職工原在軍隊服役期間，由于工作導(dǎo)致了負(fù)傷致殘的情況，而且按軍人的標(biāo)準(zhǔn)接受了各項待遇，工傷保險制度應(yīng)當(dāng)予以支付的是傷殘軍人舊傷復(fù)發(fā)后所帶來的新費用與長期的生活待遇。

工傷、醫(yī)保都不賠付的特殊情況

酗酒吸毒

不管是因何種原因何種情況，一旦意外損傷是因酗酒或者吸毒導(dǎo)致的，醫(yī)保、工傷都不保。

要是用人單位安排導(dǎo)致的職工醉酒受到傷害，這個也是不被保障。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

只要是和上面這三方面有關(guān)導(dǎo)致的受傷，醫(yī)保、工傷都不保。

{比如主動跟別人打架結(jié)果自己受傷了；主動碰瓷結(jié)果真受傷了；主動惹事挑事結(jié)果真的被打了，那都是不賠付的。

自殘自傷

從工傷險角度講：工傷保險盡管采用無過錯責(zé)任原則，但是只有與工作具有因果關(guān)系的傷害才可以被認(rèn)定在工傷范圍之內(nèi)。

職員在工作時間及地方內(nèi)，由于犯罪或是違反治安管理條例兩個原因造成的傷害，以及自尋短見或者具有自傷性質(zhì)的損傷，與工作無必然的聯(lián)系，其后果需要行為人自己去承擔(dān)。

從醫(yī)保角度講：因為這一種情況是“特意的”，所以從法律上講其實屬于騙保行為。所以醫(yī)保也是不保的。

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