“假如我在公司里和同事打架，那是工傷險(xiǎn)賠付還是醫(yī)保賠付呢？”

“醫(yī)保在異地也可報(bào)銷，但在香港澳門是否也一樣可以報(bào)銷呢？”

“我是退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)了，聽說還能用工傷險(xiǎn)賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險(xiǎn)雖好，但在一些個(gè)別情況下，誰可以承擔(dān)賠償義務(wù)、有沒有負(fù)責(zé)賠付，都是有它們自己的規(guī)定的。

學(xué)姐現(xiàn)在給大家介紹介紹，一些非正常的情況下，醫(yī)保跟工傷險(xiǎn)能不能賠付，由誰來賠付。

有的情況比較特殊，醫(yī)保是不予賠付的？

當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的

上面說的“第三人”不是只能指代個(gè)人，也可以是組織。

傷害若是因?yàn)榈谌饲謾?quán)而造成的，比如：打架斗毆導(dǎo)致受傷、交通肇事導(dǎo)致受傷等等。

醫(yī)保不予報(bào)銷的情況有因第三人侵權(quán)而造成傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，且費(fèi)用由第三人全權(quán)負(fù)責(zé)。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時(shí)沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

應(yīng)該由公共衛(wèi)生承擔(dān)責(zé)任

公共衛(wèi)生說的是政府以改善社會(huì)衛(wèi)生條件，為了更好的預(yù)防控制傳染病和其他流行疾病，提供的醫(yī)療服務(wù)讓公民的衛(wèi)生習(xí)慣得到良好培養(yǎng)，讓文明健康生活方式成為常態(tài)。

公共衛(wèi)生和人民群眾的整體利益是掛鉤的，所以主要是政府來負(fù)責(zé)的。

要是出現(xiàn)計(jì)劃免疫，婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等情況時(shí)，城鄉(xiāng)的居民都將獲得政府的免費(fèi)支援。

報(bào)銷的時(shí)候不用我們的個(gè)人醫(yī)保，像本次新冠肺炎疫情，就由國(guó)家?guī)臀覀兘o錢治療。

在境外就醫(yī)的

這里我們所意識(shí)到的境外，不單獨(dú)表示除了我國(guó)以外的其他國(guó)家，在這當(dāng)中也有包含著我國(guó)香港、澳門、臺(tái)灣這三個(gè)地方。

在這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，我們的醫(yī)保都是報(bào)銷不了的。

應(yīng)當(dāng)由工傷險(xiǎn)支付的

假如在工商險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的，醫(yī)保都不負(fù)責(zé)。

這個(gè)規(guī)定理解起來很容易，就是為了治理有醫(yī)療費(fèi)用能夠同時(shí)被醫(yī)保與工傷險(xiǎn)報(bào)銷的問題，從而被人發(fā)現(xiàn)了政策的漏洞，產(chǎn)生了報(bào)銷兩次的問題。

工傷險(xiǎn)能賠付的特殊情況

在工作中突然發(fā)生疾病，并且在48小時(shí)之內(nèi)死亡的

滿足工作時(shí)間和工作崗位的要求，誘發(fā)死亡的原因如果是突發(fā)疾病死亡或是48小時(shí)之內(nèi)搶救無效的，都可以讓工傷險(xiǎn)賠付。

這里的工作時(shí)間是說，法律規(guī)定的或者單位要求職工工作的時(shí)間，加班加點(diǎn)時(shí)間也包括。

這里的工作崗位的意思是，職工平時(shí)待的的工作崗位和本單位領(lǐng)導(dǎo)派去工作的崗位。

這里的突發(fā)疾病解釋起來就是，在上班的時(shí)候沒有預(yù)兆發(fā)生的任何種類的疾病。

“48小時(shí)之內(nèi)”的起算時(shí)間，換句話說就是2天內(nèi)，是從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初次接診時(shí)間開始算起。

在參與維護(hù)國(guó)家利益等行動(dòng)時(shí)負(fù)傷的

在搶險(xiǎn)救災(zāi)等保衛(wèi)國(guó)家利益、公共利益等行為中被傷害的，都能由工傷險(xiǎn)報(bào)銷。

因?yàn)檫@種行為雖然與工作沒有直接的關(guān)系，但值得得到國(guó)家和社會(huì)的提倡與保護(hù)，職工因此受到傷害的也就應(yīng)該得到相對(duì)應(yīng)的補(bǔ)償。

所謂的“維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)”，其含義就是，職工在國(guó)家利益、社會(huì)利益或者公共利益面臨威脅的事件面前，基于組織或是自發(fā)完成的、旨在對(duì)這些威脅及其可能帶來的損失進(jìn)行阻止或削弱的行為。

《工傷保險(xiǎn)條例》列舉了“搶險(xiǎn)救災(zāi)”的情形，凡是與搶險(xiǎn)救災(zāi)性質(zhì)類似的行為，都應(yīng)該認(rèn)定為屬于維護(hù)國(guó)家利益和維護(hù)公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國(guó)家、公共利益和他人的人身、財(cái)產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應(yīng)該按照該項(xiàng)規(guī)定，將其認(rèn)定為視同工傷。

學(xué)姐要再?gòu)?qiáng)調(diào)一下，對(duì)于以上提到的情況，工作時(shí)間、地點(diǎn)、原因等條件不會(huì)約束關(guān)于工傷的認(rèn)定。

退役軍人于用人單位舊疾復(fù)發(fā)的

《工傷保險(xiǎn)條例》第15條第3項(xiàng)規(guī)定，“職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇。

軍人“舊傷復(fù)發(fā)”的確認(rèn)，不單單要由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷，還需要具有認(rèn)定權(quán)的工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)來確認(rèn)。

這里主要考慮到，職工原先是在軍隊(duì)服役的時(shí)候，因工作帶來了傷殘的后果，并且享受了各項(xiàng)按照軍人的規(guī)定所給予的待遇，支付傷殘軍人在舊傷復(fù)發(fā)之后遇到的新費(fèi)用及長(zhǎng)期的生活待遇，是工傷保險(xiǎn)制度應(yīng)該做到的。

工傷、醫(yī)保均不予賠付的情況

酗酒吸毒

不論是因?yàn)楹畏N理由何種情況，只要是由于酗酒或者吸毒導(dǎo)致的意外傷害，醫(yī)保、工傷都不保。

要是用人單位安排導(dǎo)致的職工醉酒受到傷害，這個(gè)也是不被保障。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

若是因上面三方面受傷的情況醫(yī)保和工傷都不提供保障。

{比如主動(dòng)跟別人打架結(jié)果自己受傷了；自己主動(dòng)碰瓷但是最后受的傷是真的；自己主動(dòng)去找事挑釁結(jié)果真被人揍了受傷了，那都是不保的。

自殘自傷

從工傷險(xiǎn)角度講：雖然工傷保險(xiǎn)是基于無過錯(cuò)責(zé)任原則，但只有與工作有因果關(guān)系的傷害才可以被認(rèn)為是工傷。

員工在工作時(shí)期和上班地點(diǎn)內(nèi)，由于犯罪或違反治安管理?xiàng)l例所產(chǎn)生的傷害，以及自尋短見或傷害自己特性的損傷，不是和工作有必然聯(lián)系的，行為人應(yīng)該要自己承擔(dān)后果。

從醫(yī)保角度講：鑒于這一類狀況是“蓄意的”，因此，這種行為在法律中算是一種騙保行為。所以醫(yī)保也是不保的。

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