“若是我與公司同事打架，因此是醫(yī)保賠付，還是工傷險(xiǎn)賠付？”

“當(dāng)我們?nèi)ハ愀郯拈T(mén)旅游時(shí)生病了，同時(shí)醫(yī)保有是可以異地報(bào)銷的，那這種情況是否也能用醫(yī)保報(bào)銷呢？”

“我是退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)了，聽(tīng)說(shuō)還能用工傷險(xiǎn)賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險(xiǎn)雖好，可當(dāng)在某些特例的情形下，誰(shuí)可以擔(dān)當(dāng)賠償責(zé)任、可不可以擔(dān)當(dāng)賠付義務(wù)，都不是可以亂來(lái)的。

今天學(xué)姐就來(lái)跟大家講講，一些特殊情況下，且不說(shuō)醫(yī)保跟工傷險(xiǎn)是否能夠賠付，那由誰(shuí)來(lái)賠付。

特殊情況下是醫(yī)保是不做賠付的？

當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的

“第三人”的意思是個(gè)人或組織。

如果是第三人侵權(quán)而造成的傷害，比如：打架斗毆導(dǎo)致受傷、交通肇事導(dǎo)致受傷等等。

第三人全權(quán)負(fù)責(zé)因他侵權(quán)而產(chǎn)生的費(fèi)用，醫(yī)保不予報(bào)銷。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒(méi)有能力，不能支付、暫時(shí)沒(méi)能力，不能立即支付、逃逸，無(wú)法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

應(yīng)該由公共衛(wèi)生承擔(dān)責(zé)任

政府以改善社會(huì)衛(wèi)生條件，就是指公共衛(wèi)生，能夠讓傳染病和其他流行疾病的預(yù)防控制為目的，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣和文明的生活方式,提高人民群眾的健康意識(shí)所提供的醫(yī)療服務(wù)。

公共衛(wèi)生人民群眾的整體利益是息息相關(guān)的，所以政府是主要的提供者。

如果涉及到這類情況，例如計(jì)劃免疫，婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等，居民們僅需等待政府的免費(fèi)支援即可。

不用我們個(gè)人醫(yī)保報(bào)銷，比如本次新冠肺炎疫情，就由國(guó)家?guī)臀覀兘o錢(qián)治療。

在境外就醫(yī)的

這里所說(shuō)的其他國(guó)家，不單獨(dú)表示除了我國(guó)以外的其他國(guó)家，在這當(dāng)中也有包含著我國(guó)香港、澳門(mén)、臺(tái)灣這三個(gè)地方。

在這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，我們的醫(yī)保是不報(bào)銷的。

應(yīng)當(dāng)由工傷險(xiǎn)支付的

要是包含在工傷保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的，不能用醫(yī)保。

這個(gè)規(guī)定能夠很好地被理解，目的是防止有醫(yī)療費(fèi)用能夠同時(shí)被醫(yī)保與工傷險(xiǎn)報(bào)銷，這樣就不能抓住政策的漏洞，導(dǎo)致報(bào)銷兩次了。

工傷險(xiǎn)能賠付的特殊情況

在工作中突然發(fā)生疾病，并且在48小時(shí)之內(nèi)死亡的

在上班期間，突發(fā)疾病死亡或48小時(shí)之內(nèi)搶救無(wú)效死亡的，都可以由工傷險(xiǎn)賠付。

說(shuō)的工作時(shí)間是指，根據(jù)法律或是單位規(guī)定的時(shí)間來(lái)看的，加班加點(diǎn)時(shí)間也在這個(gè)范圍內(nèi)。

這里的工作崗位是說(shuō)，職工平時(shí)工作的崗位還有工作單位上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)指派從事工作的崗位。

這里的突發(fā)疾病可以這么理解，上班期間毫無(wú)征兆發(fā)生的，不論何種疾病。

“48小時(shí)之內(nèi)”的起算時(shí)間，是從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初次接診時(shí)間開(kāi)始計(jì)算的。

在維護(hù)國(guó)家利益等活動(dòng)中受傷的

在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，都可以由工傷險(xiǎn)報(bào)銷。

上面提到的行為雖然與自己工作沒(méi)什么直接關(guān)系，不過(guò)值得被國(guó)家和社會(huì)所倡導(dǎo)和保護(hù)，若是由此受傷，職工便可得到相應(yīng)補(bǔ)償。

所謂的“維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)”，就是說(shuō)職工在某些威脅國(guó)家利益、社會(huì)利益或者公共利益的事情出現(xiàn)時(shí)，具有組織性或自發(fā)性的、目的是阻止或弱化這種威脅及其可能引起的損失的行為。

《工傷保險(xiǎn)條例》列舉了“搶險(xiǎn)救災(zāi)”的情形，凡是與搶險(xiǎn)救災(zāi)性質(zhì)類似的行為，都應(yīng)該認(rèn)定為屬于維護(hù)國(guó)家利益和維護(hù)公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國(guó)家、公共利益和他人的人身、財(cái)產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應(yīng)該按照該項(xiàng)規(guī)定，將其認(rèn)定為視同工傷。

在這里，還需重申的是，針對(duì)此種狀況，工作時(shí)間、工作地點(diǎn)、工作原因等條件不會(huì)限制工傷的認(rèn)定。

退役軍人進(jìn)入用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的

《工傷保險(xiǎn)條例》第15條第3項(xiàng)規(guī)定，“職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇。

軍人“舊傷復(fù)發(fā)”的確認(rèn)，不單單要由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相應(yīng)的醫(yī)療診斷，還需要具有認(rèn)定權(quán)的工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)來(lái)確認(rèn)。

這里主要考慮到，職工原先是在軍隊(duì)服役的時(shí)候，身體因?yàn)楣ぷ鞫鴤麣?，并按照軍人的?guī)定，各項(xiàng)待遇都享受到了，支付傷殘軍人在舊傷復(fù)發(fā)之后遇到的新費(fèi)用及長(zhǎng)期的生活待遇，是工傷保險(xiǎn)制度應(yīng)該做到的。

工傷、醫(yī)保均不賠付的另類情形

酗酒吸毒

不管是由于哪種原因哪種情形，只要產(chǎn)生意外傷害的理由是酗酒或者吸毒，醫(yī)保、工傷都無(wú)法包賠。

還有不保的是用人單位安排導(dǎo)致的職工醉酒受到傷害。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

要是是根據(jù)上面說(shuō)三方面的才受的傷，那么醫(yī)保和工傷都是不給予保障的。

{比如主動(dòng)跟別人打架結(jié)果自己受傷了；主動(dòng)碰瓷結(jié)果真受傷了；主動(dòng)尋事挑釁后來(lái)真的受到毆打了，那都是不能進(jìn)行賠付的。

自殘自傷

從工傷險(xiǎn)角度講：工傷保險(xiǎn)雖然實(shí)施無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，但也只有那些與工作有著因果聯(lián)系的損傷才可以納入工傷范疇。

員工在上班時(shí)間及上班處所內(nèi)，因犯罪或違反治安管理?xiàng)l例造成的傷害，以及自尋短見(jiàn)或傷害自己特性的損傷，不具備和工作之間必然的聯(lián)系，這種情況后果應(yīng)當(dāng)由行為人自己來(lái)承擔(dān)。

從醫(yī)保角度講：因?yàn)檫@一種情況是“特意的”，因而，這類行為在法律層面上來(lái)說(shuō)是一種騙保行為。因而醫(yī)保是不能保障的。

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