提問: 初尋往事
分類:醫(yī)保報銷范圍
優(yōu)質回答
雖然醫(yī)保的報銷流程是學姐之前講過的。"兩定點,三目錄"是什么意思呢?應該還有小伙伴不太清楚。醫(yī)療保險補償范圍如何界定?
特別關鍵的是,自己就醫(yī)時去到的醫(yī)院就是醫(yī)保指定的醫(yī)院,走完了全程,醫(yī)保報銷的費用才一小部分,感到很疑惑。
今天學姐就來和大家好好說一說,關于醫(yī)保,那些我們并不在意但卻十分重要的細則。
大家一定要了解其中的細節(jié),就怕屆時,醫(yī)??刹豢梢詧箐N,報銷金額為多少也不清楚。
社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。接下來我們一起來了解一下關于這些名詞的解釋:
起付線
說得通俗一點,起付線就是我們申請報銷的底線,超過了這個所謂的起付線,才能報銷我們的部分醫(yī)療費。
一年時間中所有治療方面花銷的費用累計(提示:是累計)在一起不超過起付線的金額。那我們要個人賬戶支付這些醫(yī)療費用,或者是個人自付。
治療時產生的所有費用加在一起,只有超過起付線的那部分社保統籌基金才按要求的比例給報銷。(什么是社會統籌基金的相關內容,在后面的內容當中學姐會進行說明,現在咱們先簡單的把國家專門拿來給參保公民報銷的錢弄明白)
由于不同地區(qū)經濟狀況不一樣,所以不同地區(qū)起付線并不相同,原則上來說,起付線的多少控制在當地職工年平均工資的10%左右。就比如醫(yī)院的等級不一樣,起付線也有很大差別,
這樣說,因為報銷醫(yī)療費是有限額的。
雖然醫(yī)保報銷額度被國家有所限制,在起付線到封頂線的一部分會按照比例來報銷,這怎么這么“吝嗇”呢。
國家有這樣的行為,為了正常使用醫(yī)保國家才這樣做,這樣不至于得了大病去社會統籌基金,為了其他一些人能夠正常得到醫(yī)保保障我們參保人要好好使用醫(yī)保。
還有就是因為不同地區(qū)經濟條件不同,也會影響到一些地區(qū)封頂線的不同,當地職工年平均工資的6倍是控制封頂線的上限。
報銷比例
社會統籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔剩下的一部分。
報銷比例的高低,是由就診醫(yī)院的級別以及我們花費的醫(yī)療費用的多少決定的,它們三者形成一定的比例,通常每個醫(yī)院級別是不一樣的,醫(yī)院級別越高那么報銷就會越低,個人負擔就越重;在治病的時候你花的錢越多,那么給你報銷的比例就越高,自己需要擔負的就越少。
兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務設施標準。
定點醫(yī)院和定點藥店
用一種好理解的方法來解釋,想要報銷治療時的相關費用,那么必須在指定的醫(yī)院或者是指定的藥店進行刷卡才可以。
要是我們選擇了非定點醫(yī)院或是藥店,會面臨報銷金額非常少的情況,更嚴重的是有些地方不能進行報銷。
我們在激活社??ɑ蛘呤轻t(yī)??ǖ臅r候,可以對定點醫(yī)院和定點藥店進行綁定,區(qū)域不同,那么可以用來綁定的定點藥店與定點醫(yī)院的數量也是不同的,正常情況下是2~4個。
如果要申請長期異地就診怎么辦呢?不論是定點醫(yī)院還是定點藥店都需要重新綁定。
選定之后,我們進行就醫(yī)的地點就發(fā)生了變化,變到我們選定的這“兩定點”了,并且不僅可以在定點醫(yī)療機構購買藥品,而且還能持處方在若干定點藥店購藥。
我們需要注意的是,要是參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī),但是不屬于急診和急救這一類型的救治所發(fā)生的費用,超出了醫(yī)療保險基金支付的范圍。
基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:
《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎上遴選,分為兩類:
“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。
其中,“甲類目錄”由國家統一制定,各地不得調整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據當地經濟水平、醫(yī)療救助和用藥習慣,適當進行調整,增加和減少的品種數之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數的15%。
此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:
基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:
基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設備及醫(yī)用材料費和治療類項目。
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施,就是指由定點醫(yī)療機構提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務設施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。
至于已經在這里面的日常生活用品、院內運輸服務器和水電等費用,醫(yī)保不會進行另外的報銷,而醫(yī)院也不會收取我們的費用。
我們需要對這方面留個心眼,不能用基本醫(yī)療保險基金來支付的生活服務項目和服務設施費用,主要有:
個人賬戶與統籌賬戶
之所以學姐把這部分留到最后來講,原因是我們不用太過于深究這部分的內容,對我們實際影響不大。
一般在平時的時候,對于個人賬戶在社??ɑ蜥t(yī)保卡上“還有多少余額?,這些余額能做什么?”這些問題,我們清楚就行了。
學姐曾經說過,醫(yī)療保險繳納的時候,個人需要繳納部分為工資的2%,公司繳納部分同比個人多出6%也就是交工資的8%(不同地區(qū)比例略有差異),這一部分醫(yī)保費用會去以下兩個地方:
個人交的2%部分會直接進入個人社保卡或醫(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,可以在我們平時感冒發(fā)燒去醫(yī)院看門診或者去藥房拿藥時,直接劃卡消費;
公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統籌基金】,目的就是使我們在住院醫(yī)病時可以得到報銷來減少費用壓力。
然而那是比較抽象的看法,事實上,我們自己的賬戶和統籌賬戶的組成部分要比這個還要困難一點,支付的限制不會很多。
我們的個人賬戶由三部分組成:
大家要留意的是:不是醫(yī)療保障不可以動用個人賬戶進行消費。僅僅只有個別地方能夠用來買入商?;蛱岈F等操作。
個人賬戶中的余額只要滿足一定條件,允許結轉使用和繼承;
如果我們不幸離世,而且個人賬戶內還有余額的話,余額第一歸屬順位是繼承人,如果繼承人沒有參保這筆錢將做一次性支付處理;
如果此人沒有繼承人,那么他的賬戶余額將被依法“充公”并劃入社會統籌基金內;
累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統籌賬戶劃撥。
統籌賬戶即社會統籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。
統籌基金可以用來支付“三目錄”中產生的費用,即:
統籌賬戶一般是用于報銷我們的醫(yī)療費,它不會對我們產生什么大的作用,不需要我們擔憂它,大家只需要了解一下就好。
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以上就是我對 "青島醫(yī)保 比例報銷范圍"的圖文回答,望采納!
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