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江蘇醫(yī)保報銷范圍目錄2018

提問: 芭莎愛人 分類:醫(yī)保報銷范圍

優(yōu)質回答

學霸說保險-貝茨

雖然醫(yī)保的報銷流程是學姐之前講過的。但仍然有些朋友不太清楚"兩定點,三目錄"的意思。醫(yī)保的報銷范圍是怎么界定的?

最首要的疑惑是,就診時的醫(yī)院分明就是醫(yī)保的定點醫(yī)院,到了結算的時候,發(fā)現醫(yī)保報銷的數額少得可憐,感到困惑至極。

今天就由我,你們的學姐,來給大家講一下,在醫(yī)保中十分重要的細則,我們往往卻不怎么關注過。

大家必須要花心思去了解清楚,請勿到點了,連是否符合醫(yī)保報銷范圍,能報銷多少都不清楚。

報銷范圍

社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。我們一個個來看:

起付線

通俗地來講,起付線就是我們報銷需要超出的底線金額,只有醫(yī)療花費超出了這個底線,政府才能給我們報銷。

一年時間中所有治療方面花銷的費用累計(提示:是累計)在一起不超過起付線的金額。這就需要我們從個人賬戶里支付這些醫(yī)療費用,或者也能由個人自付。

醫(yī)療花費的所有醫(yī)療費全部都算到一起,只有超過起付線的那一部分花銷,社保統(tǒng)籌基金才按比例給報銷。(社會統(tǒng)籌基金的相關內容,學姐會在下面進行講解,這里可以先簡單理解為國家專門拿來給參保公民報銷用的錢)

因為很多地方的經濟情況是不同的,所以起付線的高低也不會一樣,按照原則,起伏線的高低是通過當地職工的工資來確定的,一般是按工資的10%左右來確定。還有就是,你所去的醫(yī)院不一樣,它的收費標準也不一樣,起付線有一定差異,

封頂線

簡單來說,醫(yī)療費的最高限額是不能超過的。

為了醫(yī)療保險報銷額度正常國家才有所制定,規(guī)定在起付線到封頂線的這些花費才能報銷,這感覺就很“小氣”。

其實國家有這樣的想法,這只是為了能夠讓公民享受醫(yī)保帶來的好處,不至于因為極少數人得了罕見的大病花掉了社會統(tǒng)籌基金中百八十萬的錢,這樣會讓一部分會得不到正常的醫(yī)療保障。

這是因為地區(qū)經濟狀況不同,才會有封頂線的不同,原則上來說,封頂線的多少控制在當地職工年平均工資的6倍左右。

報銷比例

社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔剩下的一部分。

我們在什么樣的醫(yī)院治療,花了多少醫(yī)療費用決定了我們能夠報銷多少錢,就診醫(yī)院級別越是高的話,那么報銷就越低,報銷越低就到導致我們的個人負擔就很高;醫(yī)療費花的錢越多,可以報銷的比例就越多,自己花費的錢就越少。

兩定點、三目錄

兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務設施標準。

定點醫(yī)院和定點藥店

用一種好理解的方法來解釋,想要報銷治療時的相關費用,那么必須在指定的醫(yī)院或者是指定的藥店進行刷卡才可以。

如果我們買藥沒有去定點藥店,就醫(yī)也沒有選擇相關的定點醫(yī)療機構,會面臨報銷金額非常少的情況,更嚴重的是有些地方不能進行報銷。

若是想要對定點醫(yī)院和定點藥店進行綁定,這件事情要再激活醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ǖ臅r候進行,區(qū)域不同,那么可以用來綁定的定點藥店與定點醫(yī)院的數量也是不同的,正常情況下是2~4個。

如果要申請長期異地就診怎么辦呢?必須要對定點醫(yī)院和定點藥店進行重新綁定操作。

選定之后,就醫(yī)的地點就有了調整,變成我們選定的“兩定點”,并且不僅可以在定點醫(yī)療機構購買藥品,而且還能持處方在若干定點藥店購藥。

我們需要注意的是,要是不屬于急診和急救的情況,參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)時所產生的這部分費用,不屬于醫(yī)療保險基金支付的范圍。

基本醫(yī)療保險藥品目錄

基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。

能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:

?《中華人民共和國藥典》(現行版)收載的藥品;
? 符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標準的藥品;
? 國家藥品監(jiān)督管理部門批準正式進口的藥品。

《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎上遴選,分為兩類:

“甲類目錄”的藥品:臨床治療必需,使用廣泛,療效好,同類藥品中價格低的藥品。

“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。

其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據當地經濟水平、醫(yī)療救助和用藥習慣,適當進行調整,增加和減少的品種數之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數的15%。

此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:

? 主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品;
? 部分可以入藥的動物及動物內臟,干(水)果類;
? 用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑;
? 各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑;
? 血液制品、蛋白類制品(特殊適應征與急救、搶救除外);
? 社會保險行政部門規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。

基本醫(yī)療保險診療項目

基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:

? 臨床治療所必需,安全有效、費用適宜;
? 由物價部門制定了相應的收費標準;
? 由定點醫(yī)療機構為參保人員提供的定點醫(yī)療服務范圍內的診療項目。

基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設備及醫(yī)用材料費和治療類項目。

基本醫(yī)療服務設施標準

基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施,就是指由定點醫(yī)療機構提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務設施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。

至于在這里這方面我們的支出費用,例如日常生活用品、院內運輸服務器和水電等,醫(yī)保不會進行另外的報銷,而醫(yī)院也不會收取我們的費用。

需要我們注意的點是,這些生活服務項目和服務設施的費用是不能使用基本醫(yī)療保險來給的:

? 就(轉)診交通費、急救車費;
? 空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費;
? 陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費;
? 膳食費;
? 文娛活動費及其他特需生活服務費用。

個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶

學姐之所以不把這部分內容放到前面講,是因為這部分內容對我們來說屬于“了解一下就好”的水平,實際上對我們產生的影響不太大。

一般在平時的時候,只需要知道社保卡或醫(yī)??ㄉ?ldquo;有多少余額,這些余額能做什么”就夠了。

學姐在前期有講過,我們在日常生活中繳納醫(yī)保的時候,個人繳納比例約為工資2%,公司繳納比例為8%,不同地區(qū)略有差距,這筆醫(yī)保費用會到達以下兩個賬戶:

個人交的2%部分會直接進入個人社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,可以直接使用醫(yī)??ㄔ卺t(yī)院門診看病和在藥房買藥;

公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,這個可以使我們在治療嚴重疾病時的費用有一定的報銷比例。

然而那是比較抽象的看法,都是這樣的,這個比個人賬戶比統(tǒng)籌賬戶的組成要容易一些,支付范圍也更廣一點。

個人賬戶

我們的個人賬戶由三部分組成:

? 個人繳納的醫(yī)保費全部劃入個人賬戶,即個人繳納的2%
? 用人單位繳納的醫(yī)保費按照規(guī)定比例劃入的部分,一般為30%
? 個人賬戶儲存額的利息收入
個人賬戶可以用來支付這些項目:
? 在定點醫(yī)院門(急)診的醫(yī)療費用;
? 在定點藥店購藥的費用;
? 起付線以下的醫(yī)療費用;
? 起付線以上、封頂線以下,由個人負擔的醫(yī)療費用;
? 起付線以上應當由個人負擔的醫(yī)療費用。

要關注的是:原則上這里的余額就是用作醫(yī)療服務保障的。只剩極個別地方可以用來買商保或是提現等操作。

只有滿足了必需的條件,個人賬戶中的余額才可以進行結轉使用和繼承這些操作;

如果我們因為意外去世,且個人賬戶內仍有余額存在的話,這筆錢可由法定或指定人員繼承,一次性付給沒能參保使用的繼承人;

如果身故者沒有合法繼承人,那么他的個人賬戶余額將被“充公”,納入社會統(tǒng)籌基金范疇;

累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。

統(tǒng)籌賬戶

統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。

統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產生的費用,即:

? 住院治療的醫(yī)療費用;
? 急診搶救留觀并收入住院治療的,其住院留觀7日內的醫(yī)療費用;
? 血液透析、惡性腫瘤放化療、腎移植后服抗排異藥等特殊病種的門診醫(yī)療費用

統(tǒng)籌賬戶的資金一般用于報銷社保類的醫(yī)療費,它對我們個人的影響并不大,并不需要我們操心,我們只用知道大概情況就可以了。

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以上就是我對 "江蘇醫(yī)保報銷范圍目錄2018"的圖文回答,望采納!

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