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分類：醫(yī)保報(bào)銷范圍
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學(xué)霸說保險(xiǎn)-托尼
記得學(xué)姐之前還給大家講過醫(yī)保的報(bào)銷流程。但還是有些小伙伴依然很迷惑，醫(yī)保所說的“兩定點(diǎn)，三目錄”是什么意思？如何界定醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍？
最主要的問題在于，看病選擇的醫(yī)院不就是定點(diǎn)醫(yī)院嗎，最后看完病，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷的數(shù)額少得可憐，感到非常不解。
今天學(xué)姐就來給大家講解一下，關(guān)于醫(yī)保，我們認(rèn)為有些不起眼的細(xì)則往往很重要。
大家必須要花心思去了解清楚，不然到時(shí)連醫(yī)保報(bào)銷有沒有問題，能報(bào)銷多少都不太了解。
社保的報(bào)銷范圍主要受到起付線、封頂線、報(bào)銷比例以及“兩定點(diǎn)三目錄”的限制。接下來我們一起來了解一下關(guān)于這些名詞的解釋：
起付線
說得通俗一點(diǎn)，起付線就是我們申請報(bào)銷的底線，超過了這個(gè)所謂的起付線，才能報(bào)銷我們的部分醫(yī)療費(fèi)。
每年產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)如果加在一起都沒有超過規(guī)定的起付線，那么這些醫(yī)療費(fèi)用就需要我們的個(gè)人賬戶中支付或由個(gè)人自付。
當(dāng)所有的花費(fèi)加在一起，超過了起付線超過的那一部分社保統(tǒng)籌基金才會(huì)按比例來報(bào)銷費(fèi)用。(社保統(tǒng)籌基金怎么理解，在后面的內(nèi)容當(dāng)中我會(huì)進(jìn)行講解,現(xiàn)在我們要先簡單的了解一下咱們國家專門用來給參保公民報(bào)銷使用的錢）
各地的經(jīng)濟(jì)情況不盡相同，所以地方上面的起付線也是不一樣的，按照相關(guān)的規(guī)定起付線到底應(yīng)該定多高？是根據(jù)當(dāng)?shù)氐穆毠つ昶骄べY10%上下來確定的。此外，不同等級的醫(yī)院，起付線也有一定差別。
簡單來說，封頂線就是指國家給你報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用的最高限額。
雖然國家為醫(yī)保的報(bào)銷額度設(shè)立了一個(gè)封頂線，只有在起付線到封頂線的部分才能按比例報(bào)銷，顯得很“摳門”。
但其實(shí)國家這么做，為了正常使用醫(yī)保國家才這樣做，不至于因?yàn)闃O少數(shù)人得了罕見的大病花掉了社會(huì)統(tǒng)籌基金中百八十萬的錢，導(dǎo)致其他人難以得到正常的醫(yī)保保障。
由于不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況不一樣，所以不同地區(qū)封頂線并不相同，原則上來說，封頂線的多少控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右。
報(bào)銷比例
社會(huì)統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，采用的是共付制。即在我們進(jìn)行報(bào)銷時(shí)，社會(huì)統(tǒng)籌基金報(bào)銷一部分（一般為70%~90%），個(gè)人承擔(dān)剩下的一部分。
我們在什么樣的醫(yī)院治療，花了多少醫(yī)療費(fèi)用決定了我們能夠報(bào)銷多少錢，也就是說如果你選擇的醫(yī)院級別越高，那么你的報(bào)銷就越低，個(gè)人承擔(dān)的負(fù)擔(dān)就很高了；在醫(yī)療費(fèi)項(xiàng)目中所使用的錢越多，到時(shí)候可以報(bào)銷的比例就越高，患者自己承擔(dān)的比例就越低。
兩定點(diǎn)指的是定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店，三目錄指的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店
簡單來說，醫(yī)保的報(bào)銷需要到我們社?？ɑ蜥t(yī)?？ń壎ǖ南嚓P(guān)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店才行。
如果不到“兩定點(diǎn)”進(jìn)行就醫(yī)或買藥的話，可能報(bào)銷的比例數(shù)非常少，甚至不能進(jìn)行報(bào)銷。
想要綁定定點(diǎn)醫(yī)院與定點(diǎn)藥店，那么就要在激活社保卡或者醫(yī)?？ǖ臅r(shí)候來做這件事情，地區(qū)不同，所以能夠綁定的定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的數(shù)量也是不太一樣的，基本是2~4個(gè)。
此外，如果我們需要申請長期異地就診的話，定點(diǎn)醫(yī)院與定點(diǎn)藥店重新綁定的操作必不可少。
選定之后，我們進(jìn)行就醫(yī)的地點(diǎn)就發(fā)生了變化，變到我們選定的這“兩定點(diǎn)”了，并且不僅可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買藥品，而且還能持處方在若干定點(diǎn)藥店購藥。
值得我們花精力關(guān)注的是，要是參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，但是不屬于急診和急救這一類型的救治所發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金是不會(huì)支付的。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，就是指國家予以報(bào)銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品，都是具有臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)的藥品，并且具備下列條件之一：
《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選，分為兩類：
“乙類目錄”的藥品：可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價(jià)格略高的藥品。
其中，“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整；“乙類目錄”由國家制定，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外，以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍：
基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目，就是指國家予以報(bào)銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目。 它的基本特征是：
基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍包括：診療設(shè)備及醫(yī)用材料費(fèi)和治療類項(xiàng)目。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，就是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，我們在住院過程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括，住院床位費(fèi)以及門（急）診留觀床位費(fèi)。
至于我們在里面的日常生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸服務(wù)器和水電等所需要消費(fèi)的這些費(fèi)用，醫(yī)保不另行報(bào)銷，醫(yī)院也不會(huì)向我們收費(fèi)。
我們需要對這方面留個(gè)心眼，這些生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的費(fèi)用是不能使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)來給的：
個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
學(xué)姐之所以最后再講這部分內(nèi)容，是因?yàn)檫@部分的內(nèi)容我們做到了解即可，對我們不會(huì)有什么影響。
在我們的生活中，對于個(gè)人賬戶在社?？ɑ蜥t(yī)?？ㄉ?ldquo;還有多少余額？，這些余額能做什么？”這些問題，我們清楚就行了。
之前學(xué)姐也有這樣講過，我們平時(shí)在繳納醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，個(gè)人需要繳納部分為工資的2%，公司繳納部分同比個(gè)人多出6%也就是交工資的8%（不同地區(qū)比例略有差異），構(gòu)成這筆醫(yī)保費(fèi)用的兩個(gè)地方分別是：
個(gè)人交的2%部分會(huì)直接進(jìn)入個(gè)人社?？ɑ蜥t(yī)?？ㄖ械摹緜€(gè)人賬戶】，可以直接使用醫(yī)?？ㄔ卺t(yī)院門診看病和在藥房買藥；
公司交的8%部分會(huì)進(jìn)入【社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金】，有了這個(gè)基金，使得我們在醫(yī)院看病消費(fèi)時(shí)，可以得到一部分費(fèi)用報(bào)銷補(bǔ)貼。
但是以上那是較為表面上的觀點(diǎn)，實(shí)際上，個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌賬戶的組成部分比這要復(fù)雜一些，支付范圍也更廣一點(diǎn)。
我們的個(gè)人賬戶由三部分組成：
要關(guān)注的是：不是醫(yī)療保障不可以動(dòng)用個(gè)人賬戶進(jìn)行消費(fèi)。只有個(gè)別地區(qū)可以用來買商保、提現(xiàn)等操作。
如果想把個(gè)人賬戶中的余額進(jìn)行結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，必然要滿足相應(yīng)的條件；
如果我們不幸離世，而且個(gè)人賬戶內(nèi)還有余額的話，余額第一歸屬順位是繼承人，沒有參保的繼承人也可以一次性獲得這筆錢；
沒有繼承人的，個(gè)人賬戶余額“充公”，劃入社會(huì)統(tǒng)籌基金；
累計(jì)繳費(fèi)時(shí)間滿25年的，退休后不再繳費(fèi)，個(gè)人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會(huì)統(tǒng)籌基金，主要由這幾個(gè)方面組成：用人單位扣除計(jì)入個(gè)人賬戶后的剩余部分；財(cái)政補(bǔ)貼；社會(huì)捐助；銀行利息；滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費(fèi)用，即：
總而言之，我們找國家報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)一般來自統(tǒng)籌賬戶，它不會(huì)給我們個(gè)人帶來多大的影響，并不需要我們耗費(fèi)心神關(guān)注，我們只需要知道個(gè)一二就行了。
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以上就是我對 "煙臺(tái)市農(nóng)村醫(yī)保報(bào)銷范圍"的圖文回答，望采納！
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