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分類：醫(yī)保報(bào)銷范圍
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學(xué)霸說(shuō)保險(xiǎn)-晴朗
雖然前段時(shí)間學(xué)姐給大家講過(guò)醫(yī)保的報(bào)銷流程，有點(diǎn)小伙伴肯定還很迷惑，不知道"兩定點(diǎn)，三目錄"是什么意思。醫(yī)保的報(bào)銷范圍是怎么界定的？
尤為突出的是，就診時(shí)的醫(yī)院分明就是醫(yī)保的定點(diǎn)醫(yī)院，離開的時(shí)候，經(jīng)由醫(yī)保報(bào)銷的就診費(fèi)用極少，感到非常不解。
OKOK~今天學(xué)姐就來(lái)跟大家好好講講，關(guān)于醫(yī)保，我們認(rèn)為有些不起眼的細(xì)則往往很重要。
大家一定要仔仔細(xì)細(xì)地去了解，不然到時(shí)連醫(yī)保報(bào)銷也有問(wèn)題，能報(bào)銷多少都不清楚。
社保的報(bào)銷范圍主要受到起付線、封頂線、報(bào)銷比例以及“兩定點(diǎn)三目錄”的限制。這些名詞的含義如下：
起付線
通俗地來(lái)講，起付線就是我們報(bào)銷需要超出的底線金額，只有醫(yī)療花費(fèi)超出了這個(gè)底線，政府才能給我們報(bào)銷。
一年之內(nèi)，我們因醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生的花費(fèi)如果沒有累計(jì)（注意是累計(jì)）超過(guò)起付線的金額，那這些的醫(yī)療費(fèi)用是從我們的個(gè)人賬戶里去支付了，還有也能由個(gè)人自付。
看病時(shí)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用全部算在一起。超過(guò)起付線的那部分錢社保統(tǒng)籌基金才會(huì)給按照一定額度報(bào)銷費(fèi)用。（什么是社會(huì)統(tǒng)籌基金的相關(guān)內(nèi)容，在后面的內(nèi)容當(dāng)中學(xué)姐會(huì)進(jìn)行說(shuō)明，現(xiàn)在咱們先簡(jiǎn)單的把國(guó)家專門拿來(lái)給參保公民報(bào)銷的錢弄明白）
因?yàn)楹芏嗟胤降慕?jīng)濟(jì)情況是不同的，所以起付線的高低也不會(huì)一樣，按照標(biāo)準(zhǔn)起付線設(shè)定多高是有一定根據(jù)的，是依據(jù)當(dāng)?shù)氐穆毠すべY，一般按年平均工資的10%左右。因此，在不一樣的醫(yī)院里，它的起付線也不一樣，
簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，封頂線就是指國(guó)家給你報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用的最高限額。
雖然醫(yī)保報(bào)銷額度被國(guó)家有所限制，對(duì)于只有在封頂線以下起付線以上的花費(fèi)才能按一定比例來(lái)報(bào)銷，感覺不是很好。
國(guó)家有這樣的行為，要想公民正常使用醫(yī)保就要這樣做，因?yàn)橛幸徊糠秩说昧舜蟛?huì)花掉社會(huì)統(tǒng)籌基金中很大一部分錢，這樣會(huì)讓一部分會(huì)得不到正常的醫(yī)療保障。
在一些經(jīng)濟(jì)條件不好的地區(qū)，封頂線也會(huì)不同，國(guó)家規(guī)定，當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍是封頂線的多少。
報(bào)銷比例
社會(huì)統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，采用的是共付制。即在我們進(jìn)行報(bào)銷時(shí)，社會(huì)統(tǒng)籌基金報(bào)銷一部分（一般為70%~90%），個(gè)人承擔(dān)剩下的一部分。
能夠決定我們報(bào)銷比例的是我們?cè)谑裁醇?jí)別的醫(yī)院進(jìn)行治療的，花了多少錢的醫(yī)療費(fèi)用，它們?nèi)咝纬梢欢ǖ谋壤?，通常每個(gè)醫(yī)院級(jí)別是不一樣的，醫(yī)院級(jí)別越高那么報(bào)銷就會(huì)越低，個(gè)人負(fù)擔(dān)就越重；花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用越高，報(bào)銷比例越高，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例越低。
兩定點(diǎn)指的是定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店，三目錄指的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店
通俗的講，在醫(yī)?？ɑ蛘呤巧绫？ń壎ǖ亩c(diǎn)醫(yī)院和藥店，才能進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用的報(bào)銷。
要是我們選擇了非定點(diǎn)醫(yī)院或是藥店，只能出現(xiàn)兩種情況，一種是難以報(bào)銷，一種是報(bào)銷得很少。
在激活醫(yī)保卡或者是社?？〞r(shí)，我們能對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店進(jìn)行綁定，地區(qū)不同，所以能夠綁定的定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的數(shù)量也是不太一樣的，基本是2~4個(gè)。
如果要申請(qǐng)長(zhǎng)期異地就診怎么辦呢？定點(diǎn)醫(yī)院與定點(diǎn)藥店重新綁定的操作必不可少。
選定之后，我們進(jìn)行就醫(yī)的地點(diǎn)就發(fā)生了變化，變到我們選定的這“兩定點(diǎn)”了，并且不論是在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買藥品還是持處方在若干定點(diǎn)藥店都可以購(gòu)買藥物啦。
要特別注意，不在急診和急救的范圍內(nèi)，關(guān)于參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就醫(yī)所消費(fèi)的這些費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不會(huì)幫助我們支付。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，就是指國(guó)家予以報(bào)銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品，都是具有臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場(chǎng)能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)的藥品，并且具備下列條件之一：
《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的藥品在《國(guó)家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選，分為兩類：
“乙類目錄”的藥品：可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價(jià)格略高的藥品。
其中，“甲類目錄”由國(guó)家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整；“乙類目錄”由國(guó)家制定，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不得超過(guò)國(guó)家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外，以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍：
基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目，就是指國(guó)家予以報(bào)銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目。 它的基本特征是：
基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍包括：診療設(shè)備及醫(yī)用材料費(fèi)和治療類項(xiàng)目。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，就是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，我們?cè)谧≡哼^(guò)程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括，住院床位費(fèi)以及門（急）診留觀床位費(fèi)。
至于我們?cè)诶锩娴娜粘Ｉ钣闷?、院?nèi)運(yùn)輸服務(wù)器和水電等所需要消費(fèi)的這些費(fèi)用，醫(yī)保不另行報(bào)銷，醫(yī)院也不會(huì)向我們收費(fèi)。
需要注意的是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是不對(duì)這些生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施提供支付功能的：
個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
學(xué)姐之所以最后才講關(guān)于這部分的內(nèi)容，原因是我們不用太過(guò)于深究這部分的內(nèi)容，對(duì)我們不會(huì)造成很大的影響。
一般在平時(shí)的時(shí)候，我們只要知道社?？ɑ蜥t(yī)保卡中“還有多少余額，這些余額可以用來(lái)干嘛”就足夠了。
學(xué)姐曾經(jīng)說(shuō)過(guò)，日常生活中，我們繳納醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，公司繳納部分要多于個(gè)人繳納也就是要交工資的8%，個(gè)人需要繳納約工資的2%，但在不同地區(qū)比例有所區(qū)別，這筆醫(yī)保費(fèi)用會(huì)通往兩個(gè)方面：
個(gè)人交的2%部分會(huì)直接進(jìn)入個(gè)人社?？ɑ蜥t(yī)保卡中的【個(gè)人賬戶】，在醫(yī)院的門診和藥房看病拿藥是可以直接用醫(yī)保卡付款的；
公司交的8%部分會(huì)進(jìn)入【社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金】，有了這個(gè)基金，使得我們?cè)卺t(yī)院看病消費(fèi)時(shí)，可以得到一部分費(fèi)用報(bào)銷補(bǔ)貼。
然則這是一種不具體的說(shuō)法，我們要了解我們自己的賬戶和統(tǒng)籌賬戶的組成部分是比這個(gè)要難得多的，支付范圍也更廣一點(diǎn)。
我們的個(gè)人賬戶由三部分組成：
小伙伴們需要記一下的是：不是醫(yī)療保障不可以動(dòng)用個(gè)人賬戶進(jìn)行消費(fèi)。唯有個(gè)別地區(qū)能夠拿來(lái)進(jìn)行購(gòu)買商保、提現(xiàn)等操作。
個(gè)人賬戶中的余額要結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承的前提是符合相關(guān)的條款；
如果我們身故，并且個(gè)人賬戶內(nèi)還有余額存在的話，由繼承人繼承獲得，繼承人未參保的話，這筆錢一次性支付給繼承人；
如果沒有繼承人，那么個(gè)人賬戶余額會(huì)被“充公”，劃入社會(huì)統(tǒng)籌基金；
累計(jì)繳費(fèi)時(shí)間滿25年的，退休后不再繳費(fèi)，個(gè)人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會(huì)統(tǒng)籌基金，主要由這幾個(gè)方面組成：用人單位扣除計(jì)入個(gè)人賬戶后的剩余部分；財(cái)政補(bǔ)貼；社會(huì)捐助；銀行利息；滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來(lái)支付“三目錄”中產(chǎn)生的費(fèi)用，即：
總的來(lái)說(shuō)，統(tǒng)籌賬戶的基金主要用來(lái)報(bào)銷我們的醫(yī)療費(fèi)，它影響我們個(gè)人的程度很小，不需要我們擔(dān)憂它，我們只需要稍微了解點(diǎn)就可以了。
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以上就是我對(duì) "城鎮(zhèn)職工醫(yī)?？祻?fù)報(bào)銷范圍"的圖文回答，望采納！
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