
“學姐學姐,我在旅游時生病了,這可以用醫(yī)保來報銷嗎”“學姐學姐,我在老家交了醫(yī)保,但我長期在異地工作,醫(yī)保還能不能用呀”“學姐學姐,有沒有什么辦法可以讓醫(yī)保報銷得多一點呀”(小聲)醫(yī)保的整個體系太難懂了,除了在報銷額度有起付線之外,還除了報銷限額、報銷比例、報銷范圍的限制。長期異地就診、臨時異地轉診或臨時異地就診的情況就是異地報銷是否能成功的判斷標準。
為了讓小伙伴們都學會使用醫(yī)保,在必要的情況下可以拿去報銷,學姐用大量的時間去專研,終于整理了很多種報銷的方法,不同的地區(qū),報銷的范圍、比例、規(guī)則都有所差別,以下也只是學姐取的一部分情況和規(guī)則來講解的,以下數(shù)據(jù)均為參考,詳情請咨詢服務熱線:區(qū)號+12333。大家跟我一起來看看下面的這篇文章,帶你深入的了解醫(yī)保的正確使用姿勢。(這里需要注意:下面所以故事只是拿來舉例,實際情況還是以學姐講解的為主)小智一直很老實,畢業(yè)以后就一直留在老家就業(yè),有一天早上醒來,他感覺自己身體被掏空一樣,渾身沒有力氣,嗓子還不舒服并且還咳嗽,他心想:“完蛋了,我豈非得了肺炎。”于是沒有一絲猶豫,立馬就去翻出家里的社保卡,準備前往醫(yī)院……
學姐言:之所以小智生病可以直接拿著社保卡去醫(yī)院,是因為他有當?shù)氐穆毠めt(yī)保,屬于當?shù)鼐驮\。
由于小智忘了自己社??ń壎ǖ亩c醫(yī)院, 在出發(fā)之前,小智需要查一下與自己社??ń壎ǖ亩c醫(yī)院在哪。支付寶→城市服務→選定當?shù)爻鞘?rarr;辦事大廳→社保→在線服務→電子社???rarr;選定參保地→綁定→查看支持機構知道地址后,小智就拿上口罩等物品立刻前往醫(yī)院......學姐提示:大部分地區(qū),除了定點醫(yī)院其他無法報銷,非定點醫(yī)院報銷,報銷很低,有可能還不給報銷。要是選擇4個定點醫(yī)院的話,從便利性考慮,還是選擇離家和公司近的4個。A類醫(yī)院和??漆t(yī)院人性化強,各地都可報銷,省下名額。此外,定點醫(yī)院也可通過登錄si.12333.gov.cn(國家社會保險公共服務平臺)查詢,或撥打社保服務熱線:12333。
小智來到醫(yī)院之后,拿著醫(yī)??ㄈ焯?,等了一段時間之后終于見到了醫(yī)生。醫(yī)保報銷第一件要做的事情就是,請在掛號時主動遞交醫(yī)保。醫(yī)生通過診斷后,說道:“你也不用疑神疑鬼的了,不是新冠肺炎,少喝點肥宅快樂水,喝多了嗓子疼,再加上平時運動太少才讓你感覺自己渾身乏力。不過我看你有點三高的跡象,我給你開些止咳糖漿跟進口的調(diào)理藥物,順便測下三高是多少,平時多多運動,注意一下飲食,很快就好了?!?/section>小智感謝完醫(yī)生,拿著處方單跟醫(yī)??ň腿ナ召M處交錢了,窗口小姐姐說:“要交費100塊,刷卡還是現(xiàn)金?”小智驚訝萬分,不是有醫(yī)保卡了嗎?怎么還要交錢???
窗口姐姐解釋:“是因為際費用3000塊,不過你的[個人賬戶]只剩2500塊(進口藥占了2000塊),保險范圍里沒有它所以無法報銷,只能直接用社??ㄖ械腫個人賬戶]劃走;止咳糖漿加測三高共1000塊,其中起付線占了500塊,這部分不能報銷,也從[個人賬戶]劃走;你最后剩下五百元,醫(yī)保替你出400也就是為你報銷80%,你可以只付100。”小智聽了一愣一愣的,感覺好有道理,無言以對......學姐總結道:醫(yī)保報銷并不是你花了多少它就報銷多少,而是會受到起付線、報銷比例,報銷范圍以及報銷限額的影響。
起付線:以一個自然年內(nèi)為例,若看病的花費總額未達到規(guī)定額度時,最后報銷不了,只能劃走[個人賬戶]上的錢,如果賬戶的錢充足的話就可以不用自費,只有超過規(guī)定額度的部分才可以按照比例報銷。
報銷比例:參照70%~90%,需在超過起付線的范圍內(nèi)(醫(yī)院等級的高低,與報銷比例無關)。通過個人賬戶劃走的報銷問題,如果賬戶余額不足是要自己付費的。
報銷額度:在一個自然年內(nèi),看病報銷金額達最多時,若實際有超出部分時,需經(jīng)[個人賬戶]劃走,金額不足時需自費。報銷范圍指藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施標準這三大項范圍里。
再說回到故事里的小智,藥費、門診費、醫(yī)療費三項總計花費3000塊,但進口藥物卻不在藥品目錄里,所以不能報銷,不能累加進起付線內(nèi),只有經(jīng)過[個人賬戶]被劃走。起付線500塊這一硬性要求,直接限制了在報銷范圍之內(nèi)的止咳糖漿以及測三高的1000塊費用不能被報銷,而是需要從[個人賬戶]劃走。最后的500塊,才能通過醫(yī)保報銷400塊,但由于這時候[個人賬戶]已經(jīng)沒有余額了,所以需要小智補上最后的100塊。另外,報銷限制每個地方都不同都是有差異的,所以我們可以撥打社保服務熱線:區(qū)號 + 12333進行詢問,了解清楚我們當?shù)氐木唧w政策。最后,那100塊小智也交上了,拿了藥檢查也做完了,回到家已經(jīng)精疲力竭了,決定以后一定堅持運動不再好逸惡勞了。
“你不是得了新冠肺炎,而是懶癌晚期,”這是醫(yī)生診斷后對小智說的,“就是這個引起了咳嗽跟全身無力,我提議先住院進行物理治療。”愛惜自己生命的小智,聽后以最快速度拿著住院通知單和病歷辦理了住院手續(xù),并去收費處繳納住院押金。窗口小姐姐告訴小智:“要交9萬塊,刷卡還是現(xiàn)金?”小智趕緊問了窗口小姐姐這么多錢是怎么來的,因為自己很疑惑。窗口小姐姐說:“實際費用為25萬元,其中起付線1000塊,報銷限額為20.1萬,報銷比例為80%,報銷范圍外的費用為6萬,由于你的個人賬戶余額為8800,所以最后還需要你自費補上9萬元。”小智聽完還略顯疑惑,“為什么實際費用25.1萬,結果我只要交9萬呢?”
能報銷的金額=(治療總費用-起付線-報銷范圍外的費用)×報銷比例 自費的金額=治療總費用-能報銷的金額-個人賬戶余額所以小智能報銷的金額為(250000-1000- 60000)×80%=151200元小智要自費的金額為250000-151200-8800=90000元經(jīng)過在醫(yī)院住了小半個月這件事情,小智也是徹底醒悟,覺得自己不應該好吃懶做,要好好運動才好,住院真是對經(jīng)濟和精神造成雙重創(chuàng)傷。發(fā)現(xiàn)大事不妙,醫(yī)生在初步診斷后顯得愁云慘霧,說道:“你這病別在這浪費時間和機會了,去大醫(yī)院尋求更好的治療,需要辦理臨時異地轉診。”小智對于這次的病要去外地治療也是十分驚訝,總之,性命最緊要,立即拿著醫(yī)院開的轉診證明和《跨省轉診轉院就醫(yī)備案表》這部分資料去外地進行審批。隨后直接將社??◣メt(yī)院就醫(yī)了……
學姐言:臨時異地轉診需要有轉診證明和《跨省轉診轉院就醫(yī)備案表》,這兩樣東西一般轉出醫(yī)院會幫個人安排好,在審批同意以后,我們就可以拿著社保卡去就醫(yī)。報銷的樣子和上面的兩種情況一樣。值得我們關注的是,現(xiàn)在全國只有不到10%的三級醫(yī)院沒有將醫(yī)??迨‘惖芈?lián)網(wǎng)結算系統(tǒng),所以現(xiàn)在我們大多數(shù)地區(qū)都可以看完病就可以直接刷社保報銷了。但也會有例外,那就是我們轉診的醫(yī)院沒有被納入系統(tǒng)的時候,這時要求我們要先墊付然后回老家報銷。把事情辦完的小智回家后,已經(jīng)沒有力氣了,立下目標要努力鍛煉,不能再像之前一樣只吃不運動了。
小慧是帶著夢想在大城市奮斗的漫畫家(自由職業(yè)者),因為戶口不在大城市,所以她選擇在老家繳納居民醫(yī)保,后來她還是決定辦理長期異地轉診。無論是在大城市,也能讓自己使用上醫(yī)保。
像小慧這樣的情況其實很少見,即使是自由職業(yè)者,大部分人也會選擇以自由職業(yè)者的身份參保工作地的職工醫(yī)保。
但是,用個人身份繳納職工醫(yī)保的經(jīng)濟負擔并不小。但總會有些人經(jīng)濟收入相對較少,像小慧這樣的情況也難免會出現(xiàn)...學姐在這里友情提示:如已經(jīng)確定將會長期在異地就診,則需去社保中心填寫《異地就醫(yī)登記表》。去填寫時需要帶好本人身份證、社??ㄒ约爱惖亻L期居住證,之后只需去到您參保的社保中心進行報備即可。在社保中心的審批通過之后就可以持卡去醫(yī)院就醫(yī)了。比較需要注意的是在醫(yī)院的選擇上,需要選擇去在醫(yī)保跨省異地聯(lián)網(wǎng)結算系統(tǒng)里登記的醫(yī)院就醫(yī)。可通過登錄si.12333.gov.cn(國家社會保險公共服務平臺)查詢,或撥打社保服務熱線:12333。?醫(yī)??ó惖貓箐N只限于住院,門診急診只有部分城市才有;?能夠參與醫(yī)保報銷的藥品種類決定權在于就診地當?shù)蒯t(yī)保,但能夠有多少被報銷需要看參保地的政策;?辦理異地就醫(yī)備案后,參保地當?shù)氐尼t(yī)保資格會有機率取消,但也可能不會,甚至可能需要取消備案后才能用。
小聰喜歡說走就走的旅行,尤其在節(jié)假日,結果在一次旅途中,突然渾身無力,還伴隨著咳嗽,趕忙就近選擇了一個醫(yī)院去看病。
大多數(shù)人在這個時候只能自認倒霉了,覺得醫(yī)??隙▓箐N不了。不過嘛,小聰就是小聰,旅游這么多次什么情況沒見過。出院后的小聰不緊不慢的將身份證原件,社??ㄔ?、醫(yī)療費發(fā)票、費用清單、病歷復印件、急癥診斷證明、銀行卡等做好整理,在3個月內(nèi)拿著去了參保地進行了報銷。“入院5天內(nèi)不要著急,記住‘參保地區(qū)號 + 12333’這個方法”,小聰還補充道:“如果在異地生病導致因急診而住院的話就這樣操作,并且和工作人員訴說你要查詢的電話‘異地就醫(yī)電話’,完成電話備案,這樣就可以正常進行報銷,只是這個的覆蓋面不夠廣,只在部分地區(qū)可行。”學姐言:每個地方的規(guī)定都有所不同,一定要在報銷前先撥打12333問清楚哪些材料該怎么準備。小智是個學生,社??▉G了,沒關系,跟學校說一聲,學校包辦。
對于上班族社??▉G了,可以直接給公司反應,公司做出相應的決策。小聰是普通居民,社??▉G了,只好拿著身份證/戶口簿去社保服務網(wǎng)點掛失,然后帶著身份證原件和復印件,到社保網(wǎng)點填寫《申請單》,領取《領卡證明》,最后在15個工作日后帶上本人身份證、《領卡證明》、20元制卡費到社保網(wǎng)點領醫(yī)???。學姐言:你說學習跟工作就是它多好?。海?/section>
從醫(yī)保斷繳的第二個月開始,看病就不能報銷了。如果在你醫(yī)保斷繳超過3個月后,你需要在重新繳納6個月之后的醫(yī)保才能生效(各地時限有區(qū)別),還會給你帶來很多的影響比如限制連續(xù)繳費年限,限制你的報銷額。
為了平衡醫(yī)療資源,一般會利用提高基層報銷比例,降低大醫(yī)院報銷比例的方法鼓勵大家去基層醫(yī)院醫(yī)治。雖然不同地區(qū)具體比例不一樣,但一定是醫(yī)院越好報銷比例越低。因此如果是比較容易治好的病那就去小醫(yī)院。在前面有說,社??ㄊ菚潭?個定點醫(yī)院的。到不是定點的醫(yī)院看病,報銷的比例比較低,有可能還不予報銷,建議盡量去定點醫(yī)院看病。有的不是定點醫(yī)院也能報銷,像A類醫(yī)院和專科醫(yī)院。
社??ǜt(yī)保卡是包含關系,并不是同一個卡。在功能上,醫(yī)保卡有的,社??ㄒ灿?。只是由于近年來,國家已經(jīng)將醫(yī)保卡的功能慢慢并入了社??ㄖ?,簡而言之,我們平時所說的醫(yī)保卡,就是指社???。
社??ú粌H包括了醫(yī)保卡功能。還涵蓋了生活、交通、理財和周邊,出門帶上它除了可以坐公交;體檢打疫苗;購買商業(yè)保險都可以使用它。總之,即使不會使用醫(yī)???,醫(yī)保的作用也不能發(fā)揮,不同地方有不同醫(yī)保政策,學姐也只能跟大家講一個普遍情況,具體的差別還是得參考當?shù)卣摺?/section>
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