
“學姐學姐,我在旅游時生病了,醫(yī)??梢杂迷谶@進行報銷嗎”“學姐學姐,我在老家交了醫(yī)保,但我長期在異地工作,醫(yī)保還能不能用呀”“學姐學姐,通過什么方式可以讓醫(yī)保報銷得多一點呀”(小聲)醫(yī)保這一個體系整體上來說是有些許復雜的,除了報銷額度有起付線、報銷限額、報銷比例、報銷范圍的限制。長期異地就診、臨時異地轉(zhuǎn)診或臨時異地就診的情況就是異地報銷是否能成功的判斷標準。
為了讓小伙伴們都學會使用醫(yī)保,在必要的情況下可以拿去報銷,學姐用大量的時間去專研,終于整理了很多種報銷的方法,不同的地區(qū),報銷的范圍、比例、規(guī)則都有所差別,學姐在這里只取大部分情況與規(guī)則。下面提到的數(shù)字都是僅供參考,詳情建議咨詢當?shù)胤站W(wǎng)點:區(qū)號+12333。大家跟我一起來看看下面的這篇文章,帶你深入的了解醫(yī)保的正確使用姿勢。(注:所有故事純屬舉例作用,實際情況請以學姐講述的內(nèi)容為主)小智比較老實本分,畢業(yè)以后工作的地點就在老家,有天早上他醒來,感覺全身沒有力氣還不停的咳嗽,他心想:“糟了,難不成我得了肺炎。”二話不說,立馬翻出家里的社??ǎ巴t(yī)院……
學姐言:小智生病了只需要直接拿著社??ㄈメt(yī)院就行,因為他的職工醫(yī)保是當?shù)蒯t(yī)保,所以他是屬于當?shù)鼐驮\的情況。
小智在出行前需要查詢與社??ń壎ǖ亩c醫(yī)院,他忘了之前綁定的醫(yī)院了。支付寶→城市服務→選定當?shù)爻鞘?rarr;辦事大廳→社保→在線服務→電子社保卡→選定參保地→綁定→查看支持機構(gòu)查到地點,小智帶上口罩和相關(guān)的材料就馬上出門了......學姐說:許多地區(qū),不去定點醫(yī)院就不能報銷,如果不是定點,報銷可能和定點醫(yī)院不一樣,而且還不能報銷。要是選擇4個定點醫(yī)院的話,從便利性考慮,還是選擇離家和公司近的4個。A類醫(yī)院和??漆t(yī)院更加便利,不用定點就可以報銷。此外,定點醫(yī)院也可通過登錄si.12333.gov.cn(國家社會保險公共服務平臺)查詢,或撥打社保服務熱線:12333。
小智來到醫(yī)院之后,拿著醫(yī)??ㄈ焯?,等了一段時間之后終于見到了醫(yī)生。學姐言:醫(yī)保報銷第一步,掛號時主動遞交醫(yī)保,一定記住!記??!記?。?/section>醫(yī)生完成診斷后,說道:“新冠肺炎還輪不到你,就是肥宅快樂水喝多了嗓子疼,你感覺渾身無力的源頭,來源于運動量太小。但是你好像有出現(xiàn)三高的跡象,吃點止咳糖漿跟進口的調(diào)理藥物,還要去檢測一下三高,日常多參與體育鍛煉。注意飲食,過一段時間就好了。”小智與醫(yī)生道謝后,直接去了收費處,窗口的護士看著小智手里的處方單和醫(yī)??ê髮λf道:“需要交100塊錢,現(xiàn)金刷卡都行,你要怎么支付?”小智非常驚訝,有醫(yī)??ㄔ趺催€需要交錢???
窗口小姐姐給到小智的理由是:“雖然花費3000元,不過進口藥都占了2000元,你的[個人賬戶]里一共才剩2500元,由于脫離了報銷范圍內(nèi)所以不能報銷,只可以使用社??ㄖ械腫個人賬戶]劃走;止咳糖漿加測三高共1000塊,其中起付線占了500塊,這部分不能報銷,也從[個人賬戶]劃走;剩下五百元,有四百不需要你出,醫(yī)保報銷80%,所以你只需要出100元。”小智聽了一愣一愣的,感覺好有道理,無言以對......學姐想說:醫(yī)保報銷所報銷的額度與起付線、報銷比例,報銷范圍和報銷限額密切相關(guān),并不是花多少報多少。
起付線:以一個自然年內(nèi)為例,若看病的花費總額未達到規(guī)定額度時,那么要報銷也報銷不了,最后只會從[個人賬戶]劃走,賬戶的余額充足就不需要自費,如果沒有超過規(guī)定額度部分是不能按照比例報銷。
報銷比率:超出起付線的部分,按照70%~90%的報銷比例(醫(yī)院等級高,反之報銷比例就越低)。自己報銷的部分也是能夠通過個人賬戶劃走,假如賬戶余額不足是需要自己付費的。
報銷額度:以一個自然年為例,當看病報銷至最大額度,當部分超出后,經(jīng)[個人賬戶]劃走,賬戶不足時需自費。報銷范圍:在藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設(shè)施標準這三項表格范圍內(nèi),可進行報銷。
故事中的小智,藥費、門診費、醫(yī)療費這三項花費,總額花了3000元,因為進口藥物不在藥品目錄里,導致不能累加至起付線內(nèi),不能報銷,只有通過[個人賬戶]被劃播走。因為起付線500塊這一規(guī)定,因此止咳糖漿和測三高產(chǎn)生的1000塊費用在雖報銷范圍之內(nèi)卻不能報銷,需要從[個人賬戶]劃走。最后的那500塊錢里面的400塊才可以通過醫(yī)保報銷,因為這個時候[個人賬戶]里已經(jīng)沒有錢了,故而小智要額外拿這100塊錢補上。另外,各地區(qū)報銷限制都是不一樣的,可以通過撥打社保服務熱線:區(qū)號 + 12333來了解具體的政策。最終,小智補了100塊,藥拿了檢查也做完了,回到家已是精疲力盡,暗暗發(fā)誓以后一定認真運動不再貪吃懶做。
診斷后醫(yī)生言:“小智你這是因為懶癌晚期,而不是新冠肺炎,為了治療好這個帶來的咳嗽跟全身無力,你需要趕緊住院進行物理治療。”畢竟生命要緊,小智很快就來收費處繳納住院押金來了,在拿著住院通知單、病歷辦理了住院手續(xù)。窗口小姐姐告訴小智:“要交9萬塊,刷卡還是現(xiàn)金?”這筆錢究竟怎么算的,小智不解,于是趕緊問窗口小姐姐。窗口小姐姐說:“實際費用為25萬元,其中起付線1000塊,報銷限額為20.1萬,報銷比例為80%,報銷范圍外的費用為6萬,由于你的個人賬戶余額為8800,所以最后還需要你自費補上9萬元。”小智聽完還略顯疑惑,“為什么實際費用25.1萬,結(jié)果我只要交9萬呢?”
能報銷的金額=(治療總費用-起付線-報銷范圍外的費用)×報銷比例 自費的金額=治療總費用-能報銷的金額-個人賬戶余額所以小智能報銷的金額為(250000-1000- 60000)×80%=151200元小智要自費的金額為250000-151200-8800=90000元小智發(fā)誓自己要好好運動,呆了小半個月的醫(yī)院這件事讓他意識到不能好吃懶做了,住院不僅會花費大量的金錢,還會耗費掉很多精力。醫(yī)生初步診斷后,眉頭緊鎖,發(fā)現(xiàn)大事不妙,說道:“你這病在我們這治不好,你得去外地大醫(yī)院治療,需要辦理臨時異地轉(zhuǎn)診?!?/section>小智萬萬沒想到這次的病竟然要到外地去接受治療,一句話來說,主要還是性命問題,趕快帶著醫(yī)院開的轉(zhuǎn)診證明和《跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)備案表》,注意要到外地的社保部門審批。隨后直接將社??◣メt(yī)院就醫(yī)了……
學姐言:個人帶上臨時異地轉(zhuǎn)診證明和《跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)備案表》,即可進行臨時異地轉(zhuǎn)診,在審批同意以后,我們就可以拿著社??ㄈゾ歪t(yī)。報銷情況與上述兩種情況相同。值得注意的是,目前全國90%以上的三級醫(yī)院都已納入醫(yī)保跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng),看完病即可直接刷社??▓箐N,我們可以了解到的情況是轉(zhuǎn)診醫(yī)院如果沒有被納入系統(tǒng)是不能報銷的,需要自己先墊付之后回老家報銷。小智忙活完回家后,身心疲憊,心里暗想要多鍛煉身體,不能再像以前這么懶下去了。
小慧是一個為了夢想,在大城市打拼的漫畫家(自由職業(yè)者),因為戶口不在大城市,所以她選擇在老家繳納居民醫(yī)保,然后辦理了長期異地轉(zhuǎn)診。這樣就算處于大城市,自己依舊可以使用上醫(yī)保。
比如小慧這樣的情況其實還是稀有的,對于自由職業(yè)者來說,利用自由職業(yè)者身份參保工作地的職工醫(yī)保是大部分人的選擇。
然而,以個人身份繳納職工醫(yī)保的話并將要承擔大點的經(jīng)濟壓力。但總會有些人經(jīng)濟收入相對較少,像小慧這樣的情況也難免會出現(xiàn)...學姐言:長期異地就診,需要先去參保的社保中心備案,帶好本人身份證、社???、異地長期居住證到社保中心填寫《異地就醫(yī)登記表》,在審批通過之后就可以帶著社??ㄈメt(yī)院就醫(yī)了。但是需要了解醫(yī)保卡可使用的范圍僅限在醫(yī)??缡‘惖芈?lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)中登記過的醫(yī)院里。可通過登錄si.12333.gov.cn(國家社會保險公共服務平臺)查詢,或撥打社保服務熱線:12333。?所有城市的住院都可以用醫(yī)保卡來報銷使用,但門診急診的報銷僅有極個別城市可使用;?能進行報銷的藥品類別時就診地醫(yī)保決定的,其中多大一部分可以上報被直接報銷則取決于參保地的醫(yī)保政策;?通常在醫(yī)保中心辦理過異地就醫(yī)備案之后,參保地當?shù)氐膱箐N資格就會被取消,當然也有可能不會,甚至可能需要取消原參保地持有的備案注銷之后才能用。
小聰喜歡說走就走的旅行,尤其在節(jié)假日,結(jié)果有一次在旅途中的時候,小聰出現(xiàn)了突發(fā)咳嗽和渾身乏力的現(xiàn)象,于是趕緊去了就近的醫(yī)院看病。
這個時候大多數(shù)人就只能怪自己太倒霉了,認為醫(yī)??隙ㄊ遣粫箐N的了。不過嘛,小聰不愧小聰,多次旅游經(jīng)歷也讓他見過很多情況。小聰出院后自認絕不能自認倒霉,搜集好身份證原件,社??ㄔ?、醫(yī)療費發(fā)票、費用清單、病歷復印件、急癥診斷證明、銀行卡等在3個月內(nèi)拿著去了參保地進行了報銷。“入院5天內(nèi)不要著急,記住‘參保地區(qū)號 + 12333’這個方法”,小聰還補充道:“如果在異地生病導致因急診而住院的話就這樣操作,并且和工作人員訴說你要查詢的電話‘異地就醫(yī)電話’,完成電話備案,這樣就可以正常進行報銷,這只是針對部分地區(qū)才可行。”學姐言:不同的地方有不同的規(guī)定,報銷之前一定先撥打12333問清楚要做怎么準備材料,要準備什么材料。學生的社??ㄊ怯蓪W校幫忙包辦理,如果丟了告訴學校即可。
那么要是上班族呢?和學生是一樣的,向上級匯報即可進行辦理。小聰是普通居民,社保卡丟了,只好拿著身份證/戶口簿去社保服務網(wǎng)點掛失,然后帶著身份證原件和復印件,到社保網(wǎng)點填寫《申請單》,領(lǐng)取《領(lǐng)卡證明》,最后在15個工作日后帶上本人身份證、《領(lǐng)卡證明》、20元制卡費到社保網(wǎng)點領(lǐng)醫(yī)保卡。
斷繳會對后期看病用醫(yī)保是有一定的影響的,這個時間是從斷繳過后的第二個月開始計算的。因為一旦你醫(yī)保斷繳超過3個月,就要重新繳納6個月之后才能生效(各地時限有區(qū)別),而且還會影響你的連續(xù)繳費年限,導致報銷限額變低。
一般大醫(yī)院報銷比例是比基層報銷要低的,主要是因為大醫(yī)院醫(yī)療資源緊張。每個地區(qū)比例情況是不一樣的,但這影響不大,最重要的還是和醫(yī)院有關(guān)系,小醫(yī)院報銷高,大醫(yī)院報銷低,所以小病盡量去小醫(yī)院。前面已經(jīng)說過,社??〞薪壎ǖ?個定點醫(yī)院。并不是指定的醫(yī)院看病,除了報銷比例低,還存在不能報銷的可能。提倡我們?nèi)ザc醫(yī)院看病。并不是所有的醫(yī)院都不能報銷,如果是A類醫(yī)院和專科醫(yī)院,也是能報銷的。
社保卡跟醫(yī)??ㄊ前P(guān)系,并不是同一個卡。社保卡有醫(yī)??ㄋ鶕碛械乃泄δ堋V皇?,因為近幾年來國家逐步將醫(yī)保卡的功能并入了社??ㄖ?,可以這樣理解,我們平時所說的醫(yī)???,就是指社保卡。
社保卡除去醫(yī)??ㄗ饔猛狻L岈F(xiàn);體檢打疫苗;充當交通卡;充當身份證;充當借書證都是它所具備的功能,甚至還能購買商業(yè)保險。因此,要想醫(yī)保發(fā)揮作用,必須會使用,每個地方的醫(yī)保政策都不一樣,我只能說一個通常的情況,具體區(qū)別以當?shù)卣邽闇省?/section>
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