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成都農(nóng)村新生兒醫(yī)保報銷范圍

提問: 過于清淡 分類:醫(yī)保報銷范圍

優(yōu)質(zhì)回答

學(xué)霸說保險-婷婷

盡管之前學(xué)姐講過了醫(yī)保報銷的流程。但仍然有些朋友不太清楚"兩定點,三目錄"的意思。如何界定醫(yī)療保險的報銷范圍?

最主要的問題在于,就診時的醫(yī)院分明就是醫(yī)保的定點醫(yī)院,最后看完病,才發(fā)現(xiàn)醫(yī)??梢詧箐N的部分非常少,覺得很不能理解。

好的,今天學(xué)姐來給大家講一下這件事,關(guān)于醫(yī)保,我們認(rèn)為有些不起眼的細(xì)則往往很重要。

大家一定要了解其中的細(xì)節(jié),否則臨到了還不知道醫(yī)保能不能報銷,關(guān)于能報銷多少的問題都不清楚。

報銷范圍

社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。接下來我們一起來了解一下關(guān)于這些名詞的解釋:

起付線

起付線就是我們常說的報銷起點,超過了這個起點才能報銷一部分醫(yī)療費用。

一年之內(nèi),我們因醫(yī)療費用產(chǎn)生的花費如果沒有累計(注意是累計)超過起付線的金額,那么這些醫(yī)療費用就要從我們的個人賬戶中支付,或者是由個人自付。

治療時產(chǎn)生的所有費用加在一起,只有超過起付線的那部分社保統(tǒng)籌基金才按要求的比例給報銷。(什么是社會統(tǒng)籌基金的相關(guān)內(nèi)容,在后面的內(nèi)容當(dāng)中學(xué)姐會進(jìn)行說明,目前咱們先簡單的搞明白,國家用來給咱們這種參保公民報銷用的錢)

不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)情況是不一樣的,因此每個地區(qū)的起付線高低也是不同的,按照標(biāo)準(zhǔn)起付線設(shè)定多高是有一定根據(jù)的,是依據(jù)當(dāng)?shù)氐穆毠すべY,一般按年平均工資的10%左右。因此,在不一樣的醫(yī)院里,它的起付線也不一樣,

封頂線

這樣說,因為報銷醫(yī)療費是有限額的。

為了能更好的管理國家才對醫(yī)療報銷額度設(shè)立一個封頂線,為了能夠讓保險報銷有報銷范圍,就規(guī)定報銷有一定范圍。

其實國家有這樣的想法,這只是為了能夠讓公民享受醫(yī)保帶來的好處,不能到得了罕見疾病的人要花掉社會統(tǒng)籌基金中的百八十萬塊錢這種程度,這樣做一定會讓一些人難以得到醫(yī)保保障。

在一些經(jīng)濟(jì)條件不好的地區(qū),封頂線也會不同,原則上,控制封頂線的多少是由當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY來決定的。

報銷比例

社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進(jìn)行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔(dān)剩下的一部分。

就診醫(yī)院的級別以及我們花費了多少醫(yī)療費用決定了報銷比例的高低,醫(yī)院級別越高導(dǎo)致報銷越低最后導(dǎo)致個人承擔(dān)就越高;看病時用掉的錢越多,能報銷的錢就會越多,自己需要拿的錢就會相對比較少。

兩定點、三目錄

兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。

定點醫(yī)院和定點藥店

通俗一點的說,想要報銷醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ㄖ荒茉谝?guī)定的定點醫(yī)院和藥店使用。

如果不到“兩定點”進(jìn)行就醫(yī)或買藥的話,只能出現(xiàn)兩種情況,一種是難以報銷,一種是報銷得很少。

激活醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ǖ耐瑫r會對定點醫(yī)院和定點的藥店進(jìn)行相關(guān)的綁定,各地的情況是不一樣的,所以可以用來綁定的定點醫(yī)院以定點藥店的數(shù)量也不會一樣,2~4個是通常的數(shù)目。

如果要申請長期異地就診怎么辦呢?要重新綁定定點醫(yī)院與定點藥店。

選定之后,要根據(jù)我們選定的“兩定點”進(jìn)行就醫(yī),并且購買藥物的地點可以是定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),也可以是持處方在若干定點藥店。

值得注意的是,除急診和急救這種類型的救助外,參保人員并未到選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),那么這里所花費的費用,不由醫(yī)療保險基金支付。

基本醫(yī)療保險藥品目錄

基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。

能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:

?《中華人民共和國藥典》(現(xiàn)行版)收載的藥品;
? 符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的藥品;
? 國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)正式進(jìn)口的藥品。

《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選,分為兩類:

“甲類目錄”的藥品:臨床治療必需,使用廣泛,療效好,同類藥品中價格低的藥品。

“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。

其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調(diào)整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣,適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。

此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:

? 主要起營養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品;
? 部分可以入藥的動物及動物內(nèi)臟,干(水)果類;
? 用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑;
? 各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑;
? 血液制品、蛋白類制品(特殊適應(yīng)征與急救、搶救除外);
? 社會保險行政部門規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。

基本醫(yī)療保險診療項目

基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:

? 臨床治療所必需,安全有效、費用適宜;
? 由物價部門制定了相應(yīng)的收費標(biāo)準(zhǔn);
? 由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目。

基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設(shè)備及醫(yī)用材料費和治療類項目。

基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)

基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,就是指由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。

至于有關(guān)這里面的日常生活用品、院內(nèi)運輸服務(wù)器和水電等產(chǎn)生的費用,醫(yī)保是不會作另外的報銷,但是醫(yī)院很貼心地不會向我們收去任何費用。

值得我們花精力關(guān)注的是,基本醫(yī)療保險基金不予支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用,主要包括:

? 就(轉(zhuǎn))診交通費、急救車費;
? 空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費;
? 陪護(hù)費、護(hù)工費、洗理費、門診煎藥費;
? 膳食費;
? 文娛活動費及其他特需生活服務(wù)費用。

個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶

學(xué)姐之所以最后才講關(guān)于這部分的內(nèi)容,是因為這部分內(nèi)容對我們來說屬于“了解一下就好”的水平,實際上并不會太影響我們。

一般日常來說,我們只需要清楚社保卡或醫(yī)??ㄉ鲜S嗟挠囝~有多少以及能做什么,就足夠了。

學(xué)姐曾經(jīng)說過,對于日常醫(yī)療保險的繳納,費用繳納由公司和個人兩部分構(gòu)成,個人繳納部分占工資比例2%,公司占比8%(不通地區(qū)略有差異),這筆醫(yī)保費會分別去兩個地方:

個人交的2%部分會直接進(jìn)入個人社保卡或醫(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,上醫(yī)院門診看感冒或者拿藥可以不用拿錢,直接使用醫(yī)??ǜ顿M;

公司交的8%部分會進(jìn)入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,在重大疾病住院時可在所繳納的一些醫(yī)療費用中得到一定比例的報銷。

然而那是比較抽象的看法,都是這樣的,這個比個人賬戶比統(tǒng)籌賬戶的組成要容易一些,支付范圍也更廣一點。

個人賬戶

我們的個人賬戶由三部分組成:

? 個人繳納的醫(yī)保費全部劃入個人賬戶,即個人繳納的2%
? 用人單位繳納的醫(yī)保費按照規(guī)定比例劃入的部分,一般為30%
? 個人賬戶儲存額的利息收入
個人賬戶可以用來支付這些項目:
? 在定點醫(yī)院門(急)診的醫(yī)療費用;
? 在定點藥店購藥的費用;
? 起付線以下的醫(yī)療費用;
? 起付線以上、封頂線以下,由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用;
? 起付線以上應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用。

大家要留意的是:個人賬戶的錢不可以用作醫(yī)保以外的使用。僅有個別的地方能用來買商保、提現(xiàn)等一系列操作。

個人賬戶中的余額也能結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承,只要這些要求做到了就可以;

如果我們因為意外去世,且個人賬戶內(nèi)仍有余額存在的話,可以劃入繼承人的賬戶,這筆錢可以被未參保的繼承人一次性獲得;

如果身故者沒有合法繼承人,那么他的個人賬戶余額將被“充公”,納入社會統(tǒng)籌基金范疇;

累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。

統(tǒng)籌賬戶

統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補(bǔ)貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。

統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費用,即:

? 住院治療的醫(yī)療費用;
? 急診搶救留觀并收入住院治療的,其住院留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用;
? 血液透析、惡性腫瘤放化療、腎移植后服抗排異藥等特殊病種的門診醫(yī)療費用

統(tǒng)籌賬戶一般是用于報銷我們的醫(yī)療費,它影響我們個人的程度很小,并不需要我們耗費心神關(guān)注,大家不需要對其太過深究。

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以上就是我對 "成都農(nóng)村新生兒醫(yī)保報銷范圍"的圖文回答,望采納!

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