提問: 臉面靠自己
分類:醫(yī)保報銷范圍
優(yōu)質(zhì)回答
醫(yī)保的報銷流程,學姐在之前是給大家講過的。有些小伙伴一定還出去迷惑狀態(tài),對醫(yī)保所說的"兩定點,三目錄"還不太了解。醫(yī)保的報銷范圍是怎么界定的?
特別關鍵的是,自己明明是到定點醫(yī)院就醫(yī)的,走完了全程,能走醫(yī)保報銷的少之又少,感到很困惑。
這件事由學姐我今天好好給你們講講,在醫(yī)保中十分重要的細則,我們往往卻不怎么關注過。
大家一定要仔仔細細地去了解,就怕屆時,醫(yī)??刹豢梢詧箐N,具體報銷多少都不知道。
社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。我們一個個來看:
起付線
起付線就是我們常說的報銷起點,超過了這個起點才能報銷一部分醫(yī)療費用。
一年之內(nèi),我們因醫(yī)療費用產(chǎn)生的花費如果沒有累計(注意是累計)超過起付線的金額,那就只能是我們從個人賬戶里支付這些醫(yī)療費用,或者是自付由個人承擔。
治病時所有的醫(yī)療費都加到一起,只有超過起付線的那一部分錢,社保統(tǒng)籌基金才會按照標準給報銷。(什么是社會統(tǒng)籌基金的相關內(nèi)容,在后面的內(nèi)容當中學姐會進行說明,現(xiàn)在我們要先簡單的了解一下咱們國家專門用來給參保公民報銷使用的錢)
不同地區(qū)的經(jīng)濟情況是不一樣的,因此每個地區(qū)的起付線高低也是不同的,原則上來說,起付線的多少控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右。就比如醫(yī)院的等級不一樣,起付線也有很大差別,
一般來講,國家給你報銷醫(yī)療費也是有限額的。
因此國家才會限制報銷醫(yī)療費的額度,只有在起付線到封頂線的部分才能按比例報銷,顯得很“摳門”。
國家有這樣的行為,要想公民正常使用醫(yī)保就要這樣做,這樣也不至于得了一些罕見大病的人因為這個花掉社會上籌集錢中的百八十萬,為了其他一些人能夠正常得到醫(yī)保保障我們參保人要好好使用醫(yī)保。
這是因為地區(qū)經(jīng)濟狀況不同,才會有封頂線的不同,正常來說,當?shù)芈毠つ昶骄べY低封頂線上限也就越低。
報銷比例
社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔剩下的一部分。
我們在什么樣的醫(yī)院治療,花了多少醫(yī)療費用決定了我們能夠報銷多少錢,醫(yī)院級別高,報銷低,個人承擔就越大;花費醫(yī)療費用越高,報銷比例越高,個人負擔比例越低。
兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務設施標準。
定點醫(yī)院和定點藥店
通俗一點的說,想要報銷醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ㄖ荒茉谝?guī)定的定點醫(yī)院和藥店使用。
要是我們選擇了非定點醫(yī)院或是藥店,可能會面臨不能報銷的情況,也可能只給我們報銷一點點的醫(yī)療費用。
對定點醫(yī)院和定點藥店想要進行綁定的話,要在激活社??ê歪t(yī)??〞r進行,不同地區(qū)能夠綁定的定點醫(yī)院以及定點藥店數(shù)量是不同的,一般為2~4個。
此外,申請長期異地就診的辦法是,定點醫(yī)院與定點藥店都需要重新綁定。
選定之后,我們進行就醫(yī)的地點就是我們選定的“兩定點”,并且購買藥物的地點可以是定點醫(yī)療機構,也可以是持處方在若干定點藥店。
值得注意的是,除急診和急救外,若參保人員未在選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī),那么這時產(chǎn)生的費用,不由醫(yī)療保險基金支付。
基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:
《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎上遴選,分為兩類:
“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。
其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調(diào)整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟水平、醫(yī)療救助和用藥習慣,適當進行調(diào)整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:
基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:
基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設備及醫(yī)用材料費和治療類項目。
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施,就是指由定點醫(yī)療機構提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務設施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。
至于在這里這方面我們的支出費用,例如日常生活用品、院內(nèi)運輸服務器和水電等,不屬于醫(yī)保報銷的范圍,但醫(yī)院不會收取我們這部分的費用。
需要我們注意的點是,基本醫(yī)療保險基金不提供的生活服務項目和服務設施,有這些:
個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
學姐之所以不把這部分內(nèi)容放到前面講,原因是這部分內(nèi)容我們大概熟悉就可以了,對我們實際影響不大。
在我們的生活中,我們只需要清楚社保卡或醫(yī)??ㄉ鲜S嗟挠囝~有多少以及能做什么,就足夠了。
學姐曾經(jīng)說過,在平時醫(yī)療報銷繳納的過程中,個人繳納比例約為工資2%,公司繳納比例為8%,不同地區(qū)略有差距,這筆醫(yī)保費用會到達以下兩個賬戶:
個人交的2%部分會直接進入個人社??ɑ蜥t(yī)保卡中的【個人賬戶】,可以直接使用醫(yī)保卡在醫(yī)院門診看病和在藥房買藥;
公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,這樣我們可以報銷部分款項,少花費一些費用,在治療嚴重疾病的時候。
可這是較為含糊的說法,都是這樣的,這個比個人賬戶比統(tǒng)籌賬戶的組成要容易一些,支付局限性比較小。
我們的個人賬戶由三部分組成:
要關注的是:這筆在個人賬戶的錢款是醫(yī)保專用。有且只有個別地區(qū)能拿去購買商?;蛱岈F(xiàn)等操作。
如果想把個人賬戶中的余額進行結轉使用和繼承,必然要滿足相應的條件;
如果我們不幸離世,而且個人賬戶內(nèi)還有余額的話,可以將余額打入繼承人賬戶,這筆錢可以被未參保的繼承人一次性獲得;
如果沒有繼承人,那么個人賬戶余額會被“充公”,劃入社會統(tǒng)籌基金;
累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費用,即:
統(tǒng)籌賬戶的資金一般用于報銷社保類的醫(yī)療費,它影響我們個人的程度很小,不需要我們擔憂它,我們只需要知道個一二就行了。
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以上就是我對 "換腎在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)嗎"的圖文回答,望采納!
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