提問: 別哭我心疼
分類:醫(yī)保報銷范圍
優(yōu)質回答
關于醫(yī)保的報銷流程在前段時間是學姐講過的。醫(yī)保所說的"兩定點,三目錄",應該還有人不知道是什么意思。如何界定醫(yī)療保險的報銷范圍?
最首要的疑惑是,看病選擇的醫(yī)院不就是定點醫(yī)院嗎,到了結算的時候,通過醫(yī)保報銷的費用并不多,甚至還有點少,感到很疑惑。
今天學姐就來給大家講解一下,在醫(yī)保中十分重要的細則,我們往往卻不怎么關注過。
大家一定要好好了解清楚,否則臨到了還不知道醫(yī)保能不能報銷,能報銷多少都不太了解。
社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。先來了解一下這些名詞的意義:
起付線
國家為醫(yī)療報銷設立了專門的底線,叫做起付線,超過了這個數值,才能進行報銷。
一年當中在治療方面所有的花銷費用加在一起(注意是所有錢加在一起)不超過起付線的金額。那么這些醫(yī)療費用就需要我們的個人賬戶中支付或由個人自付。
只有累計超過了起付線,超過的部分才會由社會統(tǒng)籌基金按比例報銷。(社會統(tǒng)籌基金的相關內容,學姐會在下面進行講解,目前咱們先來簡單的看一下咱們國家專門用來給參保公民報銷使用的資金)
不同地區(qū)的經濟情況是不一樣的,因此每個地區(qū)的起付線高低也是不同的,按照標準起付線設定多高是有一定根據的,是依據當地的職工工資,一般按年平均工資的10%左右。因此,在不一樣的醫(yī)院里,它的起付線也不一樣,
比如說,報銷醫(yī)療費也是有封頂線的。
雖然醫(yī)保報銷額度被國家有所限制,只有在起付線到封頂線的部分才能按比例報銷,顯得很“摳門”。
因此國家這么做,這樣國家只是為了保證公民能正常使用醫(yī)保,一些人會得一些比較麻煩的病可能會花費在社會中統(tǒng)籌基金中百八十萬的款,導致一些人得不到正常醫(yī)保保障就是那些多花費統(tǒng)籌基金而造成的。
不同地區(qū)經濟條件不允許,封頂線也會有很大差異,按理來說,封頂線的不同是因為當地職工年平均工資的6倍左右來計算的。
報銷比例
社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔剩下的一部分。
社保能夠報銷多少錢往往跟我們疾病治療的醫(yī)院以及醫(yī)療費用是息息相關的,也就是說如果你選擇的醫(yī)院級別越高,那么你的報銷就越低,個人承擔的負擔就很高了;在治病的時候你花的錢越多,那么給你報銷的比例就越高,自己需要擔負的就越少。
兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務設施標準。
定點醫(yī)院和定點藥店
簡單的解釋一下,醫(yī)保的報銷是需要在我們醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ǖ慕壎ǖ亩c醫(yī)院和藥店才能進行。
如果不到“兩定點”進行就醫(yī)或買藥的話,會面臨報銷金額非常少的情況,更嚴重的是有些地方不能進行報銷。
對定點醫(yī)院和定點藥店想要進行綁定的話,要在激活社??ê歪t(yī)??〞r進行,地區(qū)不同,所以能夠綁定的定點醫(yī)院和定點藥店的數量也是不太一樣的,基本是2~4個。
如果要申請長期異地就診怎么辦呢?定點醫(yī)院與定點藥店重新綁定這項操作是一定要完成的。
選定之后,這“兩定點”就作為了我們選定就醫(yī)的地點,并可自主決定在定點醫(yī)療機構購買或持處方在若干定點藥店購藥啦。
我們需要注意的是,在急診和急救范圍外,在非選定的定點醫(yī)療機構參保人員進行就醫(yī)所發(fā)生的費用,不由醫(yī)療保險基金支付。
基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:
《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎上遴選,分為兩類:
“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。
其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據當地經濟水平、醫(yī)療救助和用藥習慣,適當進行調整,增加和減少的品種數之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數的15%。
此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:
基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:
基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設備及醫(yī)用材料費和治療類項目。
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施,就是指由定點醫(yī)療機構提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務設施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。
至于我們在里面的日常生活用品、院內運輸服務器和水電等所需要消費的這些費用,醫(yī)保是不會作另外的報銷,但是醫(yī)院很貼心地不會向我們收去任何費用。
需要我們重視的是,這些生活服務項目和服務設施的費用是不能使用基本醫(yī)療保險來給的:
個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
學姐之所以最后才講關于這部分的內容,原因是對于這部分內容我們只需要了解就行了,對我們實際影響不大。
對于我們日常來說,對于個人賬戶在社保卡或醫(yī)??ㄉ?ldquo;還有多少余額?,這些余額能做什么?”這些問題,我們清楚就行了。
學姐之前有提到過,日常生活中,我們繳納醫(yī)療保險時,個人需要繳納部分為工資的2%,公司繳納部分同比個人多出6%也就是交工資的8%(不同地區(qū)比例略有差異),構成這筆醫(yī)保費用的兩個地方分別是:
個人交的2%部分會直接進入個人社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,在醫(yī)院的門診和藥房看病拿藥是可以直接用醫(yī)??ǜ犊畹?;
公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,可以在我們得了較為嚴重的病,需要交住院費、醫(yī)療費時,得到一定比例的報銷。
不過這是一種概括性的說法,因此,個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的組成也會相對來說比這個要復雜的,支付范疇比較廣。
我們的個人賬戶由三部分組成:
你們要仔細看一下的是:這筆在個人賬戶的錢款是醫(yī)保專用。只剩極個別地方可以用來買商?;蚴翘岈F等操作。
個人賬戶中的余額要結轉使用和繼承的前提是符合相關的條款;
如果我們因為意外去世,且個人賬戶內仍有余額存在的話,可被劃歸繼承人繼承,沒有指定賬戶的繼承人直接一次性支付;
對于那些沒有繼承人的人,他們的賬戶余額會被“充公”,被劃入社會統(tǒng)籌基金當中;
累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產生的費用,即:
總的來說,我們平時找國家報銷的那部分醫(yī)療費用,全部都來自統(tǒng)籌賬戶,它不會對我們產生什么大的作用,并不需要我們耗費心神關注,大家只需要對其大概的認識就行。
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以上就是我對 "治療癌癥藥紫衫屬于醫(yī)保報銷范圍嗎"的圖文回答,望采納!
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