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分類：醫(yī)保報銷范圍
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學(xué)霸說保險-麥麥
在前段時間，學(xué)姐還給大家講過醫(yī)保的報銷流程。有點(diǎn)小伙伴肯定還很迷惑，不知道"兩定點(diǎn)，三目錄"是什么意思。大家知道醫(yī)保的報銷范圍是怎么界定的嗎？
尤其要緊的事就是，就診時的醫(yī)院分明就是醫(yī)保的定點(diǎn)醫(yī)院，結(jié)束了所有的程序，醫(yī)保報銷的費(fèi)用才一小部分，感到很疑惑。
OKOK~今天學(xué)姐就來跟大家好好講講，那些不起眼的細(xì)則往往是醫(yī)保十分重要的。
大家一定要仔仔細(xì)細(xì)地去了解，否則臨到了還不知道醫(yī)保能不能報銷，具體報銷多少都不知道。
社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點(diǎn)三目錄”的限制。我們一個個來看：
起付線
起付線就是政府所規(guī)定的報銷基線，超過了這個數(shù)額才能進(jìn)行報銷。
一年時間中所有治療方面花銷的費(fèi)用累計（提示：是累計）在一起不超過起付線的金額。那么這些醫(yī)療費(fèi)用就要從我們的個人賬戶中支付，或者是由個人自付。
當(dāng)所有的花費(fèi)加在一起，超過了起付線超過的那一部分社保統(tǒng)籌基金才會按比例來報銷費(fèi)用。（一些有關(guān)社保統(tǒng)籌基金的知識，在后面學(xué)姐會進(jìn)行說明，現(xiàn)在咱們可以先來簡單的理解一下國家給我們參保公民報銷用的專項(xiàng)資金）
不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)情況是不一樣的，因此每個地區(qū)的起付線高低也是不同的，按照原則，起伏線的高低是通過當(dāng)?shù)芈毠さ墓べY來確定的，一般是按工資的10%左右來確定。此外，在等級不同的醫(yī)院，所收的費(fèi)用一定不一定，
通俗的來說，就是國家給你報銷的醫(yī)療費(fèi)用也有封頂線。
國家設(shè)立醫(yī)保報銷額度這樣才能有更好的規(guī)范，在起付線到封頂線的一部分會按照比例來報銷，這怎么這么“吝嗇”呢。
這樣做國家是有規(guī)定的，要想公民正常使用醫(yī)保就要這樣做，一些人會得一些比較麻煩的病可能會花費(fèi)在社會中統(tǒng)籌基金中百八十萬的款，這樣做一定會讓一些人難以得到醫(yī)保保障。
由于不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況不一樣，所以不同地區(qū)封頂線并不相同，原則上來說，封頂線的多少控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右。
報銷比例
社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費(fèi)用報銷時，采用的是共付制。即在我們進(jìn)行報銷時，社會統(tǒng)籌基金報銷一部分（一般為70%~90%），個人承擔(dān)剩下的一部分。
社保能夠報銷多少錢往往跟我們疾病治療的醫(yī)院以及醫(yī)療費(fèi)用是息息相關(guān)的，醫(yī)院級別越高導(dǎo)致報銷越低最后導(dǎo)致個人承擔(dān)就越高；醫(yī)療費(fèi)花的錢越多，可以報銷的比例就越多，自己花費(fèi)的錢就越少。
兩定點(diǎn)指的是定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店，三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店
簡單來說，醫(yī)保的報銷需要到我們社?？ɑ蜥t(yī)保卡綁定的相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店才行。
如果我們買藥沒有去定點(diǎn)藥店，就醫(yī)也沒有選擇相關(guān)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就會出現(xiàn)不能報銷的情況，或者是報銷的錢非常少。
若是想要對定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店進(jìn)行綁定，這件事情要再激活醫(yī)?？ɑ蛘呤巧绫？ǖ臅r候進(jìn)行，城市省份不一樣，所以能用來綁定的定點(diǎn)醫(yī)院和藥店的數(shù)量也不會都一樣，2~4個是一般的數(shù)量。
此外，如果我們需要申請長期異地就診的話，定點(diǎn)醫(yī)院與定點(diǎn)藥店重新綁定這項(xiàng)操作是一定要完成的。
選定之后，就醫(yī)的地點(diǎn)就有了調(diào)整，變成我們選定的“兩定點(diǎn)”，并且不僅可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買藥品，而且還能持處方在若干定點(diǎn)藥店購藥。
這方面真的值得我們注意一下，要是參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，但是不屬于急診和急救這一類型的救治所發(fā)生的費(fèi)用，超出了醫(yī)療保險基金支付的范圍。
基本醫(yī)療保險藥品目錄，就是指國家予以報銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品，都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)的藥品，并且具備下列條件之一：
《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選，分為兩類：
“乙類目錄”的藥品：可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。
其中，“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整；“乙類目錄”由國家制定，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外，以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍：
基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目，就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目。 它的基本特征是：
基本醫(yī)療保險支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍包括：診療設(shè)備及醫(yī)用材料費(fèi)和治療類項(xiàng)目。
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，就是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，我們在住院過程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括，住院床位費(fèi)以及門（急）診留觀床位費(fèi)。
至于屬于這里面的日常生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸服務(wù)器和水電等相關(guān)的一些費(fèi)用，醫(yī)保不另行報銷，醫(yī)院也不會向我們收費(fèi)。
需要注意的是，這些生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的費(fèi)用是不能使用基本醫(yī)療保險來給的：
個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
之所以學(xué)姐把這部分留到最后來講，是因?yàn)檫@部分的內(nèi)容我們做到了解即可，實(shí)際上并不會太影響我們。
對于我們?nèi)粘碚f，對于個人賬戶在社?？ɑ蜥t(yī)?？ㄉ?ldquo;還有多少余額？，這些余額能做什么？”這些問題，我們清楚就行了。
學(xué)姐在前期有講過，我們在日常生活中繳納醫(yī)保的時候，為了保障社會工作者，費(fèi)用繳納由公司替我們繳納8%，個人僅需繳納2%，不同地區(qū)比例稍有區(qū)別，這筆醫(yī)保費(fèi)用去的兩個地方分別是：
個人交的2%部分會直接進(jìn)入個人社?？ɑ蜥t(yī)?？ㄖ械摹緜€人賬戶】，可以在我們平時感冒發(fā)燒去醫(yī)院看門診或者去藥房拿藥時，直接劃卡消費(fèi)；
公司交的8%部分會進(jìn)入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】，目的就是使我們在住院醫(yī)病時可以得到報銷來減少費(fèi)用壓力。
不過這是一種概括性的說法，我們要了解我們自己的賬戶和統(tǒng)籌賬戶的組成部分是比這個要難得多的，支付范疇比較廣。
我們的個人賬戶由三部分組成：
你們得上心的是：只有醫(yī)保才能使用個人賬戶里的余額。有且只有個別地區(qū)能拿去購買商?；蛱岈F(xiàn)等操作。
只有滿足了必需的條件，個人賬戶中的余額才可以進(jìn)行結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承這些操作；
如果我們身故，并且個人賬戶內(nèi)還有余額存在的話，余額第一歸屬順位是繼承人，沒有參保的繼承人也可以一次性獲得這筆錢；
對于那些沒有繼承人的人，他們的賬戶余額會被“充公”，被劃入社會統(tǒng)籌基金當(dāng)中；
累計繳費(fèi)時間滿25年的，退休后不再繳費(fèi)，個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金，主要由這幾個方面組成：用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分；財政補(bǔ)貼；社會捐助；銀行利息；滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費(fèi)用，即：
統(tǒng)籌賬戶的資金一般用于報銷社保類的醫(yī)療費(fèi)，它不會給我們個人帶來多大的影響，不需要我們擔(dān)憂它，我們只需要懂得表面的東西就行了。
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以上就是我對 "醫(yī)保報銷范圍外自費(fèi)"的圖文回答，望采納！
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