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在家摔傷在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)嗎

提問: 回頭望伴你走 分類:醫(yī)保報銷范圍

優(yōu)質(zhì)回答

學(xué)霸說保險-婕西

在前段時間,學(xué)姐還給大家講過醫(yī)保的報銷流程。"兩定點,三目錄"是什么意思呢?應(yīng)該還有小伙伴不太清楚。大家清楚醫(yī)保報銷的范圍是什么嗎?

最重要的是,自己就醫(yī)時去到的醫(yī)院就是醫(yī)保指定的醫(yī)院,走完了全程,醫(yī)保報銷的費用才一小部分,感到很困惑。

好的,今天學(xué)姐來給大家講一下這件事,對于醫(yī)保,我們不在意的細(xì)則往往很重要。

大家必須對其認(rèn)真了解,就怕屆時,醫(yī)??刹豢梢詧箐N,具體報銷多少都不知道。

報銷范圍

社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。先來了解一下這些名詞的意義:

起付線

說得通俗一點,起付線就是我們申請報銷的底線,超過了這個所謂的起付線,才能報銷我們的部分醫(yī)療費。

一年之內(nèi),我們因醫(yī)療費用產(chǎn)生的花費如果沒有累計(注意是累計)超過起付線的金額,那就只能是我們從個人賬戶里支付這些醫(yī)療費用,或者是自付由個人承擔(dān)。

累計金額只有在超過了起付線的情況下,超過的部分社會統(tǒng)籌基金才會按照比例來報銷。(什么是社會統(tǒng)籌基金的相關(guān)內(nèi)容,在后面的內(nèi)容當(dāng)中學(xué)姐會進(jìn)行說明,現(xiàn)在咱們先把一個簡單的事情搞明白,就是要搞明白咱們國家專門給參保人員報銷用的錢)

各地的經(jīng)濟(jì)情況不盡相同,所以地方上面的起付線也是不一樣的,按照標(biāo)準(zhǔn)起付線設(shè)定多高是有一定根據(jù)的,是依據(jù)當(dāng)?shù)氐穆毠すべY,一般按年平均工資的10%左右。就比如醫(yī)院的等級不一樣,起付線也有很大差別,

封頂線

簡單來說,醫(yī)療費的最高限額是不能超過的。

為了能更好的管理國家才對醫(yī)療報銷額度設(shè)立一個封頂線,對于只有在封頂線以下起付線以上的花費才能按一定比例來報銷,感覺不是很好。

其實國家有這樣的想法,為了公民能夠正常參保國家才有這樣的規(guī)定,因為有一部分人得了大病會花掉社會統(tǒng)籌基金中很大一部分錢,其他人就不會得到正常醫(yī)保保障。

這是因為地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況不同,才會有封頂線的不同,當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍是控制封頂線的上限。

報銷比例

社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進(jìn)行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔(dān)剩下的一部分。

能夠決定我們報銷比例的是我們在什么級別的醫(yī)院進(jìn)行治療的,花了多少錢的醫(yī)療費用,就診醫(yī)院,報銷比例,個人負(fù)擔(dān)它們之間的比例都是有一定的關(guān)聯(lián)的,就診醫(yī)院級別越高,報銷比例就低,個人負(fù)擔(dān)就越高;看病時用掉的錢越多,能報銷的錢就會越多,自己需要拿的錢就會相對比較少。

兩定點、三目錄

兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。

定點醫(yī)院和定點藥店

用一種簡單的方式來說。若想報銷治療時的費用,醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ū仨氃谥付ǖ尼t(yī)院和藥店使用。

如果不到“兩定點”進(jìn)行就醫(yī)或買藥的話,可能會面臨不能報銷的情況,也可能只給我們報銷一點點的醫(yī)療費用。

激活醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ǖ耐瑫r會對定點醫(yī)院和定點的藥店進(jìn)行相關(guān)的綁定,各地的情況是不一樣的,所以可以用來綁定的定點醫(yī)院以定點藥店的數(shù)量也不會一樣,2~4個是通常的數(shù)目。

此外,如果申請長期異地就診會發(fā)生什么變化呢?不論是定點醫(yī)院還是定點藥店都需要重新綁定。

選定之后,這“兩定點”就作為了我們選定就醫(yī)的地點,并且我們在選擇購藥地點上非常的自由,可以在定點醫(yī)療機構(gòu)購買或持處方在若干定點藥店購買。

要特別注意,除急診和急救這種類型的救助外,參保人員并未到選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),那么這里所花費的費用,超出了醫(yī)療保險基金支付的范圍。

基本醫(yī)療保險藥品目錄

基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。

能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:

?《中華人民共和國藥典》(現(xiàn)行版)收載的藥品;
? 符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的藥品;
? 國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)正式進(jìn)口的藥品。

《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選,分為兩類:

“甲類目錄”的藥品:臨床治療必需,使用廣泛,療效好,同類藥品中價格低的藥品。

“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。

其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調(diào)整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣,適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。

此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:

? 主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品;
? 部分可以入藥的動物及動物內(nèi)臟,干(水)果類;
? 用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑;
? 各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑;
? 血液制品、蛋白類制品(特殊適應(yīng)征與急救、搶救除外);
? 社會保險行政部門規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。

基本醫(yī)療保險診療項目

基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:

? 臨床治療所必需,安全有效、費用適宜;
? 由物價部門制定了相應(yīng)的收費標(biāo)準(zhǔn);
? 由定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目。

基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設(shè)備及醫(yī)用材料費和治療類項目。

基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)

基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,就是指由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。

至于已經(jīng)在這里面的日常生活用品、院內(nèi)運輸服務(wù)器和水電等費用,醫(yī)保不另行報銷,醫(yī)院也不會向我們收費。

我們需要對這方面留個心眼,這些生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施的費用是不能使用基本醫(yī)療保險來給的:

? 就(轉(zhuǎn))診交通費、急救車費;
? 空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費;
? 陪護(hù)費、護(hù)工費、洗理費、門診煎藥費;
? 膳食費;
? 文娛活動費及其他特需生活服務(wù)費用。

個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶

學(xué)姐之所以前面不講這部分內(nèi)容,留到最后來講,原因是這部分內(nèi)容我們大概熟悉就可以了,不會對我們產(chǎn)生很大影響。

一般日常來說,對于個人賬戶在社保卡或醫(yī)??ㄉ?ldquo;還有多少余額?,這些余額能做什么?”這些問題,我們清楚就行了。

之前學(xué)姐也有這樣講過,對于日常醫(yī)療保險的繳納,個人要交個人工資的2%,公司要替我們交工資的8%(不同地區(qū)比例略有區(qū)別),這筆醫(yī)保費用去的兩個地方分別是:

個人交的2%部分會直接進(jìn)入個人社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,醫(yī)保卡是可以直接劃卡用于門診看病和藥房拿藥的;

公司交的8%部分會進(jìn)入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,繳納的費用可以使我們在重大疾病住院時得到醫(yī)療費用減免報銷的政策。

然則這是一種不具體的說法,因此,個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的組成也會相對來說比這個要復(fù)雜的,支付的限制不會很多。

個人賬戶

我們的個人賬戶由三部分組成:

? 個人繳納的醫(yī)保費全部劃入個人賬戶,即個人繳納的2%
? 用人單位繳納的醫(yī)保費按照規(guī)定比例劃入的部分,一般為30%
? 個人賬戶儲存額的利息收入
個人賬戶可以用來支付這些項目:
? 在定點醫(yī)院門(急)診的醫(yī)療費用;
? 在定點藥店購藥的費用;
? 起付線以下的醫(yī)療費用;
? 起付線以上、封頂線以下,由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用;
? 起付線以上應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用。

你們得上心的是:不是醫(yī)療保障不可以動用個人賬戶進(jìn)行消費。只剩極個別地方可以用來買商?;蚴翘岈F(xiàn)等操作。

只有滿足了必需的條件,個人賬戶中的余額才可以進(jìn)行結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承這些操作;

如果我們因為某些不可預(yù)料的意外而身故,而且個人賬戶內(nèi)還有余額結(jié)余的話,余額第一歸屬順位是繼承人,一次性付給沒能參保使用的繼承人;

如果身故者沒有合法繼承人,那么他的個人賬戶余額將被“充公”,納入社會統(tǒng)籌基金范疇;

累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。

統(tǒng)籌賬戶

統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。

統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費用,即:

? 住院治療的醫(yī)療費用;
? 急診搶救留觀并收入住院治療的,其住院留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用;
? 血液透析、惡性腫瘤放化療、腎移植后服抗排異藥等特殊病種的門診醫(yī)療費用

總的來說,統(tǒng)籌賬戶的基金主要用來報銷我們的醫(yī)療費,它影響我們個人的程度很小,不需要我們花時間研究,大家不需要對其太過深究。

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以上就是我對 "在家摔傷在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)嗎"的圖文回答,望采納!

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