提問: 歧路
分類:醫(yī)保報(bào)銷范圍
優(yōu)質(zhì)回答
盡管之前學(xué)姐講過了醫(yī)保報(bào)銷的流程。但仍然有些朋友不太清楚"兩定點(diǎn),三目錄"的意思。醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍如何界定?
尤為突出的是,看病選擇的醫(yī)院不就是定點(diǎn)醫(yī)院嗎,最后看完病,醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用才一小部分,感到困惑至極。
今天學(xué)姐就來與大家分享交流一下,關(guān)于醫(yī)保,那些我們并不在意但卻十分重要的細(xì)則。
對此大家一定要進(jìn)行具體了解,否則臨到了還不知道醫(yī)保能不能報(bào)銷,能夠?yàn)槲覀儓?bào)銷的額度是多少也不知道。
社保的報(bào)銷范圍主要受到起付線、封頂線、報(bào)銷比例以及“兩定點(diǎn)三目錄”的限制。先來了解一下這些名詞的意義:
起付線
起付線就是我們常說的報(bào)銷起點(diǎn),超過了這個(gè)起點(diǎn)才能報(bào)銷一部分醫(yī)療費(fèi)用。
按一年的時(shí)間算咱們因?yàn)橹尾〉幕ㄤN加在一起,要是沒有超過起付線的規(guī)定金額,那么這些醫(yī)療費(fèi)用就需要我們的個(gè)人賬戶中支付或由個(gè)人自付。
累計(jì)金額只有在超過了起付線的情況下,超過的部分社會(huì)統(tǒng)籌基金才會(huì)按照比例來報(bào)銷。(一些有關(guān)社保統(tǒng)籌基金的知識,在后面學(xué)姐會(huì)進(jìn)行說明,這里可以先簡單理解為國家專門拿來給參保公民報(bào)銷用的錢)
由于不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況不一樣,所以不同地區(qū)起付線并不相同,按照標(biāo)準(zhǔn)起付線設(shè)定多高是有一定根據(jù)的,是依據(jù)當(dāng)?shù)氐穆毠すべY,一般按年平均工資的10%左右。此外,在等級不同的醫(yī)院,所收的費(fèi)用一定不一定,
比如說,報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)也是有封頂線的。
雖然國家為醫(yī)保的報(bào)銷額度設(shè)立了一個(gè)封頂線,為了保險(xiǎn)報(bào)銷有一定范圍,規(guī)定了只有在一定范圍才能報(bào)銷。
這樣做國家是有規(guī)定的,為了公民能夠正常參保國家才有這樣的規(guī)定,不能到得了罕見疾病的人要花掉社會(huì)統(tǒng)籌基金中的百八十萬塊錢這種程度,這樣會(huì)讓一部分會(huì)得不到正常的醫(yī)療保障。
地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件相差太多,封頂線也會(huì)差很多,當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍是控制封頂線的上限。
報(bào)銷比例
社會(huì)統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí),采用的是共付制。即在我們進(jìn)行報(bào)銷時(shí),社會(huì)統(tǒng)籌基金報(bào)銷一部分(一般為70%~90%),個(gè)人承擔(dān)剩下的一部分。
能夠報(bào)銷多少錢,取決于我們在什么級別的醫(yī)院就診,花了多少錢,就診醫(yī)院,報(bào)銷比例,個(gè)人負(fù)擔(dān)它們之間的比例都是有一定的關(guān)聯(lián)的,就診醫(yī)院級別越高,報(bào)銷比例就低,個(gè)人負(fù)擔(dān)就越高;醫(yī)療費(fèi)方面的錢花的越多,能報(bào)銷的比例就越多,自己花的錢就更少一點(diǎn)。
兩定點(diǎn)指的是定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店
簡單的來講,在治病時(shí)自己所花的費(fèi)用想要得到醫(yī)保的報(bào)銷,那么必須選擇定點(diǎn)醫(yī)院和藥店進(jìn)行刷卡才行。
假如我們沒有到規(guī)定的定點(diǎn)藥店買藥,或者是沒有到規(guī)定醫(yī)院進(jìn)行就診,只能出現(xiàn)兩種情況,一種是難以報(bào)銷,一種是報(bào)銷得很少。
對定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店想要進(jìn)行綁定的話,要在激活社??ê歪t(yī)??〞r(shí)進(jìn)行,城市省份不一樣,所以能用來綁定的定點(diǎn)醫(yī)院和藥店的數(shù)量也不會(huì)都一樣,2~4個(gè)是一般的數(shù)量。
此外,如果我們需要申請長期異地就診的話,必須要對定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店進(jìn)行重新綁定操作。
選定之后,要根據(jù)我們選定的“兩定點(diǎn)”進(jìn)行就醫(yī),并且購買藥物的地點(diǎn)可以是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),也可以是持處方在若干定點(diǎn)藥店。
我們需要對這方面留個(gè)心眼,除急診和急救外,參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用,不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的范圍。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄,就是指國家予以報(bào)銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)的藥品,并且具備下列條件之一:
《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選,分為兩類:
“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價(jià)格略高的藥品。
其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調(diào)整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣,適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍:
基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目,就是指國家予以報(bào)銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目。 它的基本特征是:
基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍包括:診療設(shè)備及醫(yī)用材料費(fèi)和治療類項(xiàng)目。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,就是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括,住院床位費(fèi)以及門(急)診留觀床位費(fèi)。
至于屬于我們?nèi)粘I钪械谋仨毣ㄙM(fèi),比如生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸服務(wù)器和水電等費(fèi)用,醫(yī)保是不會(huì)作另外的報(bào)銷,但是醫(yī)院很貼心地不會(huì)向我們收去任何費(fèi)用。
需要注意的是,通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不能支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施,主要是這些:
個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
學(xué)姐之所以最后再講這部分內(nèi)容,是因?yàn)檫@部分的內(nèi)容我們做到了解即可,對我們沒有很大的影響。
日常生活上,對于大部分人來說,你只要知道社??ɑ蜥t(yī)??ㄗ约嘿~號上還有多少余額,這些余額可以用來干嘛”就足夠了。
之前學(xué)姐也有這樣講過,在平時(shí)醫(yī)療報(bào)銷繳納的過程中,費(fèi)用繳納由公司和個(gè)人兩部分構(gòu)成,個(gè)人繳納部分占工資比例2%,公司占比8%(不通地區(qū)略有差異),這一部分醫(yī)保費(fèi)用會(huì)去以下兩個(gè)地方:
個(gè)人交的2%部分會(huì)直接進(jìn)入個(gè)人社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ械摹緜€(gè)人賬戶】,醫(yī)??ㄔ卺t(yī)院的門診和藥房可以當(dāng)做現(xiàn)金付費(fèi)直接刷卡使用的;
公司交的8%部分會(huì)進(jìn)入【社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,繳納的費(fèi)用可以使我們在重大疾病住院時(shí)得到醫(yī)療費(fèi)用減免報(bào)銷的政策。
不過以上是偏為模糊的觀點(diǎn),因此,個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的組成也會(huì)相對來說比這個(gè)要復(fù)雜的,支付的限制不會(huì)很多。
我們的個(gè)人賬戶由三部分組成:
小伙伴們需要記一下的是:個(gè)人賬戶的錢只能用作醫(yī)療保障使用。只有個(gè)別地區(qū)可以用來買商保、提現(xiàn)等操作。
如果想把個(gè)人賬戶中的余額進(jìn)行結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承,必然要滿足相應(yīng)的條件;
如果我們因?yàn)槟承┎豢深A(yù)料的意外而身故,而且個(gè)人賬戶內(nèi)還有余額結(jié)余的話,就可以由繼承人支配使用,沒有參保的繼承人也可以一次性獲得這筆錢;
對于那些沒有繼承人的人,他們的賬戶余額會(huì)被“充公”,被劃入社會(huì)統(tǒng)籌基金當(dāng)中;
累計(jì)繳費(fèi)時(shí)間滿25年的,退休后不再繳費(fèi),個(gè)人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會(huì)統(tǒng)籌基金,主要由這幾個(gè)方面組成:用人單位扣除計(jì)入個(gè)人賬戶后的剩余部分;財(cái)政補(bǔ)貼;社會(huì)捐助;銀行利息;滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費(fèi)用,即:
統(tǒng)籌賬戶一般是用于報(bào)銷我們的醫(yī)療費(fèi),它基本上不會(huì)影響我們個(gè)人太多,并不需要我們操心,大家不需要對其太過深究。
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以上就是我對 "兒童社??ㄡt(yī)??▓?bào)銷范圍"的圖文回答,望采納!
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