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分類：醫(yī)保報(bào)銷范圍
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學(xué)霸說保險(xiǎn)-諾米
雖然醫(yī)保的報(bào)銷流程是學(xué)姐之前講過的。"兩定點(diǎn)，三目錄"是什么意思呢？應(yīng)該還有小伙伴不太清楚。如何界定醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍？
最重要的是，去的醫(yī)院明明就是定點(diǎn)醫(yī)院，結(jié)果一趟下來，才發(fā)現(xiàn)醫(yī)?？梢詧?bào)銷的部分非常少，感到非常不解。
今天學(xué)姐就來與大家分享交流一下，在醫(yī)保中十分重要的細(xì)則，我們往往卻不怎么關(guān)注過。
大家一定要仔仔細(xì)細(xì)地去了解，要不火燒眉毛的時(shí)候，醫(yī)保給不給報(bào)，關(guān)于能報(bào)銷多少的問題都不清楚。
社保的報(bào)銷范圍主要受到起付線、封頂線、報(bào)銷比例以及“兩定點(diǎn)三目錄”的限制。這些名詞的含義如下：
起付線
說得通俗一點(diǎn)，起付線就是我們申請報(bào)銷的底線，超過了這個(gè)所謂的起付線，才能報(bào)銷我們的部分醫(yī)療費(fèi)。
按一年的時(shí)間算咱們因?yàn)橹尾〉幕ㄤN加在一起，要是沒有超過起付線的規(guī)定金額,這些醫(yī)療費(fèi)用由我們個(gè)人自付，或者要從個(gè)人賬戶里支付。
只有累計(jì)超過了起付線，超過的部分才會(huì)由社會(huì)統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷。（社會(huì)統(tǒng)籌基金的相關(guān)內(nèi)容，學(xué)姐會(huì)在下面進(jìn)行講解，這里可以先簡單理解為國家專門拿來給參保公民報(bào)銷用的錢）
因?yàn)槊總€(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)狀況是不同的，所以不同的地區(qū)起付線也是不一樣的，原則上來說，起付線的多少控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右。因此，在不一樣的醫(yī)院里，它的起付線也不一樣，
簡單來講，封頂線就是給你報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)不能超過的數(shù)額。
雖然國家為醫(yī)保的報(bào)銷額度設(shè)立了一個(gè)封頂線，規(guī)定在起付線到封頂線的這些花費(fèi)才能報(bào)銷，這感覺就很“小氣”。
其實(shí)國家有這樣的想法，這只是為了能夠讓公民享受醫(yī)保帶來的好處，這樣也不至于得了一些罕見大病的人因?yàn)檫@個(gè)花掉社會(huì)上籌集錢中的百八十萬，導(dǎo)致一些人得不到正常醫(yī)保保障就是那些多花費(fèi)統(tǒng)籌基金而造成的。
這是因?yàn)榈貐^(qū)經(jīng)濟(jì)狀況不同，才會(huì)有封頂線的不同，按理來說，封頂線的不同是因?yàn)楫?dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右來計(jì)算的。
報(bào)銷比例
社會(huì)統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，采用的是共付制。即在我們進(jìn)行報(bào)銷時(shí)，社會(huì)統(tǒng)籌基金報(bào)銷一部分（一般為70%~90%），個(gè)人承擔(dān)剩下的一部分。
我們常常會(huì)問報(bào)銷比例是多少，這些是要看我們在什么樣的醫(yī)院治療，花了多少錢的醫(yī)療費(fèi)用，它們?nèi)咝纬梢欢ǖ谋壤?，通常每個(gè)醫(yī)院級(jí)別是不一樣的，醫(yī)院級(jí)別越高那么報(bào)銷就會(huì)越低，個(gè)人負(fù)擔(dān)就越重；花的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額越大，報(bào)銷時(shí)的比例就越大，自己要掏的錢就越少。
兩定點(diǎn)指的是定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店，三目錄指的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店
簡單來說，醫(yī)保的報(bào)銷需要到我們社?？ɑ蜥t(yī)?？ń壎ǖ南嚓P(guān)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店才行。
不按照社?？ㄒ?guī)定的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行就診，或者隨便去一些非定點(diǎn)藥店買藥品，可能報(bào)銷的比例數(shù)非常少，甚至不能進(jìn)行報(bào)銷。
想要綁定定點(diǎn)醫(yī)院與定點(diǎn)藥店，那么就要在激活社?？ɑ蛘哚t(yī)保卡的時(shí)候來做這件事情，不同地區(qū)能夠綁定的定點(diǎn)醫(yī)院以及定點(diǎn)藥店數(shù)量是不同的，一般為2~4個(gè)。
還有一種情況是申請長期異地就診，不僅要重新綁定定點(diǎn)醫(yī)院，還要重新綁定定點(diǎn)藥店。
選定之后，我們進(jìn)行就醫(yī)的地點(diǎn)就發(fā)生了變化，變到我們選定的這“兩定點(diǎn)”了，并且不論是在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買藥品還是持處方在若干定點(diǎn)藥店都可以購買藥物啦。
我們需要對這方面留個(gè)心眼，要是參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，但是不屬于急診和急救這一類型的救治所發(fā)生的費(fèi)用，不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的范圍。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，就是指國家予以報(bào)銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品，都是具有臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)的藥品，并且具備下列條件之一：
《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選，分為兩類：
“乙類目錄”的藥品：可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價(jià)格略高的藥品。
其中，“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整；“乙類目錄”由國家制定，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外，以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍：
基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目，就是指國家予以報(bào)銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目。 它的基本特征是：
基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍包括：診療設(shè)備及醫(yī)用材料費(fèi)和治療類項(xiàng)目。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，就是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，我們在住院過程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括，住院床位費(fèi)以及門（急）診留觀床位費(fèi)。
至于屬于我們?nèi)粘Ｉ钪械谋仨毣ㄙM(fèi)，比如生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸服務(wù)器和水電等費(fèi)用，不屬于醫(yī)保報(bào)銷的范圍，但醫(yī)院不會(huì)收取我們這部分的費(fèi)用。
需要我們注意的點(diǎn)是，通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不能支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，主要是這些：
個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
學(xué)姐之所以不把這部分內(nèi)容放到前面講，是因?yàn)檫@部分的內(nèi)容我們做到了解即可，對我們不會(huì)造成很大的影響。
一般日常來說，對于大部分人來說，你只要知道社保卡或醫(yī)?？ㄗ约嘿~號(hào)上還有多少余額，這些余額可以用來干嘛”就足夠了。
學(xué)姐也曾這樣說過，在平時(shí)醫(yī)療報(bào)銷繳納的過程中，個(gè)人繳納比例約為工資2%，公司繳納比例為8%，不同地區(qū)略有差距，這筆醫(yī)保費(fèi)用去的兩個(gè)地方分別是：
個(gè)人交的2%部分會(huì)直接進(jìn)入個(gè)人社?？ɑ蜥t(yī)?？ㄖ械摹緜€(gè)人賬戶】，可以在我們平時(shí)感冒發(fā)燒去醫(yī)院看門診或者去藥房拿藥時(shí)，直接劃卡消費(fèi)；
公司交的8%部分會(huì)進(jìn)入【社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金】，這個(gè)可以使我們在治療嚴(yán)重疾病時(shí)的費(fèi)用有一定的報(bào)銷比例。
可這是較為含糊的說法，其實(shí)，這個(gè)比個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的構(gòu)成要簡單一點(diǎn)，支付的領(lǐng)域也更大一些。
我們的個(gè)人賬戶由三部分組成：
你們得上心的是：不是醫(yī)療保障不可以動(dòng)用個(gè)人賬戶進(jìn)行消費(fèi)。只剩極個(gè)別地方可以用來買商?；蚴翘岈F(xiàn)等操作。
倘若要結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承個(gè)人賬戶中的余額，要滿足一定的要求才可以；
如果我們不幸離世，而且個(gè)人賬戶內(nèi)還有余額的話，就可以由繼承人支配使用，繼承人不能繼續(xù)投入保險(xiǎn)使用就一次性支付；
如果身故者沒有合法繼承人，那么他的個(gè)人賬戶余額將被“充公”，納入社會(huì)統(tǒng)籌基金范疇；
累計(jì)繳費(fèi)時(shí)間滿25年的，退休后不再繳費(fèi)，個(gè)人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會(huì)統(tǒng)籌基金，主要由這幾個(gè)方面組成：用人單位扣除計(jì)入個(gè)人賬戶后的剩余部分；財(cái)政補(bǔ)貼；社會(huì)捐助；銀行利息；滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費(fèi)用，即：
如果我們找國家報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)，這部分錢主要來自于統(tǒng)籌賬戶，它對我們個(gè)人的影響并不大，我們不必對其憂慮，大家不需要對其太過深究。
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以上就是我對 "附屬協(xié)和醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷范圍"的圖文回答，望采納！
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