提問: 茶毒
分類:醫(yī)保報銷范圍
優(yōu)質(zhì)回答
關(guān)于醫(yī)保的報銷流程在前段時間是學姐講過的。"兩定點,三目錄"是什么意思呢?應(yīng)該還有小伙伴不太清楚。大家知道醫(yī)保的報銷范圍是怎么界定的嗎?
最重要的是,看病選擇的醫(yī)院不就是定點醫(yī)院嗎,走完了全程,醫(yī)保才報銷了一點點,對此覺得十分迷惑。
今天就由我,你們的學姐,來給大家講一下,關(guān)于醫(yī)保,那些我們并不在意但卻十分重要的細則。
大家一定要仔仔細細地去了解,就怕屆時,醫(yī)保可不可以報銷,能報銷多少一點都不了解。
社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。我們一個個來看:
起付線
通俗地來講,起付線就是我們報銷需要超出的底線金額,只有醫(yī)療花費超出了這個底線,政府才能給我們報銷。
每年產(chǎn)生的醫(yī)藥費如果加在一起都沒有超過規(guī)定的起付線,那這些的醫(yī)療費用是從我們的個人賬戶里去支付了,還有也能由個人自付。
累計金額只有在超過了起付線的情況下,超過的部分社會統(tǒng)籌基金才會按照比例來報銷。(什么是社會統(tǒng)籌基金的相關(guān)內(nèi)容,在后面的內(nèi)容當中學姐會進行說明,目前咱們先簡單的搞明白,國家用來給咱們這種參保公民報銷用的錢)
不同地區(qū)的經(jīng)濟情況是不一樣的,因此每個地區(qū)的起付線高低也是不同的,原則上來說,起付線的多少控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右。所以,等級不一樣的醫(yī)院,起付收費標準也不一樣,
一般來講,國家給你報銷醫(yī)療費也是有限額的。
因此國家才會限制報銷醫(yī)療費的額度,在起付線到封頂線的一部分會按照比例來報銷,這怎么這么“吝嗇”呢。
國家為什么這么做是有原因的,這只是為了能夠讓公民享受醫(yī)保帶來的好處,不至于因為極少數(shù)人得了罕見的大病花掉了社會統(tǒng)籌基金中百八十萬的錢,導致一些人得不到正常醫(yī)保保障就是那些多花費統(tǒng)籌基金而造成的。
由于不同地區(qū)經(jīng)濟狀況不一樣,所以不同地區(qū)封頂線并不相同,封頂線的多少,當?shù)芈毠つ昶骄べY有很大影響。
報銷比例
社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔剩下的一部分。
我們常常會問報銷比例是多少,這些是要看我們在什么樣的醫(yī)院治療,花了多少錢的醫(yī)療費用,也就是說如果你選擇的醫(yī)院級別越高,那么你的報銷就越低,個人承擔的負擔就很高了;在治病的時候你花的錢越多,那么給你報銷的比例就越高,自己需要擔負的就越少。
兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準。
定點醫(yī)院和定點藥店
通俗的講,在醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ń壎ǖ亩c醫(yī)院和藥店,才能進行醫(yī)保費用的報銷。
不按照社保卡規(guī)定的定點醫(yī)院進行就診,或者隨便去一些非定點藥店買藥品,可能報銷的比例數(shù)非常少,甚至不能進行報銷。
定點醫(yī)院與定點藥店的綁定,需要在我們激活社??ɑ蜥t(yī)??ǖ臅r候進行,在不同的地方可以用來綁定的定點藥店和定點醫(yī)院的數(shù)量不是統(tǒng)一的,沒有特殊情況的話是2~4個。
如果要申請長期異地就診怎么辦呢?必須要對定點醫(yī)院和定點藥店進行重新綁定操作。
選定之后,這“兩定點”就是我們進行就醫(yī)的地點,并且不論是在定點醫(yī)療機構(gòu)購買藥品還是持處方在若干定點藥店都可以購買藥物啦。
我們需要注意的是,不在急診和急救的范圍內(nèi),關(guān)于參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構(gòu)進行就醫(yī)所消費的這些費用,不屬于醫(yī)療保險基金支付的范圍。
基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:
《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選,分為兩類:
“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。
其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調(diào)整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟水平、醫(yī)療救助和用藥習慣,適當進行調(diào)整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:
基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:
基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設(shè)備及醫(yī)用材料費和治療類項目。
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,就是指由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。
至于我們?nèi)粘I钪斜仨氁褂玫降挠闷?,還有院內(nèi)運輸服務(wù)器和水電等這些費用,不屬于醫(yī)保報銷的范圍,但醫(yī)院不會收取我們這部分的費用。
我們需要對這方面留個心眼,以下這些生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施,是不能通過基本醫(yī)療保險基金來付款的:
個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
學姐之所以把這部分放在最后再講,原因是我們不用太過于深究這部分的內(nèi)容,實際上對我們產(chǎn)生的影響不太大。
一般日常來說,我們只需要知道社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ袀€人賬戶“還有多少余額,這些余額可以用來干嘛”就足夠了。
學姐也曾這樣說過,醫(yī)療保險在我們?nèi)粘@U納的時候,公司繳納部分要多于個人繳納也就是要交工資的8%,個人需要繳納約工資的2%,但在不同地區(qū)比例有所區(qū)別,這一部分醫(yī)保費用會去以下兩個地方:
個人交的2%部分會直接進入個人社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,可以在我們平時感冒發(fā)燒去醫(yī)院看門診或者去藥房拿藥時,直接劃卡消費;
公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,這樣我們可以報銷部分款項,少花費一些費用,在治療嚴重疾病的時候。
但是以上那是較為表面上的觀點,其實,這個比個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的構(gòu)成要簡單一點,支付的限制不會很多。
我們的個人賬戶由三部分組成:
你們要仔細看一下的是:個人賬戶中的余額只能用于醫(yī)保,唯有個別地區(qū)能夠拿來進行購買商保、提現(xiàn)等操作。
符合一定的條件個人賬戶中的余額就可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承;
如果我們不幸離世,而且個人賬戶內(nèi)還有余額的話,由繼承人繼承獲得,這筆錢可以被未參保的繼承人一次性獲得;
如果沒有繼承人的話,個人賬戶的余額會被“充公”,全部劃入社會統(tǒng)籌基金中去;
累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費用,即:
總的來說,統(tǒng)籌賬戶的基金主要用來報銷我們的醫(yī)療費,我們個人基本上不會受到它很多影響,我們無需對其操心,我們只需要稍微了解點就可以了。
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以上就是我對 "如何報銷醫(yī)保范圍藥物"的圖文回答,望采納!
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