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分類：醫(yī)保報(bào)銷范圍
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學(xué)霸說保險(xiǎn)-魯班
雖然醫(yī)保的報(bào)銷流程是學(xué)姐之前講過的。對(duì)于醫(yī)保所說的"兩定點(diǎn)，三目錄"，一定還有些朋友不知道什么意思。大家知道醫(yī)保的報(bào)銷范圍是怎么界定的嗎？
尤其要緊的事就是，自己就醫(yī)時(shí)去到的醫(yī)院就是醫(yī)保指定的醫(yī)院，結(jié)束了所有的程序，經(jīng)由醫(yī)保報(bào)銷的就診費(fèi)用極少，感到非常不解。
今天就由我，你們的學(xué)姐，來給大家講一下，醫(yī)保有些細(xì)則很重要，但我們并沒有怎么在意過。
大家一定要好好了解清楚，就怕屆時(shí)，醫(yī)?？刹豢梢詧?bào)銷，能報(bào)銷多少一點(diǎn)都不了解。
社保的報(bào)銷范圍主要受到起付線、封頂線、報(bào)銷比例以及“兩定點(diǎn)三目錄”的限制。我們來逐一進(jìn)行了解：
起付線
你的醫(yī)療費(fèi)用只有超過了起付線的金額，才能進(jìn)行醫(yī)療報(bào)銷。
一年之內(nèi)，我們因醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生的花費(fèi)如果沒有累計(jì)（注意是累計(jì)）超過起付線的金額，那這些的醫(yī)療費(fèi)用是從我們的個(gè)人賬戶里去支付了，還有也能由個(gè)人自付。
看病時(shí)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用全部算在一起。超過起付線的那部分錢社保統(tǒng)籌基金才會(huì)給按照一定額度報(bào)銷費(fèi)用。（社會(huì)統(tǒng)籌基金的相關(guān)內(nèi)容，學(xué)姐會(huì)在下面進(jìn)行講解，目前咱們先簡單的搞明白，國家用來給咱們這種參保公民報(bào)銷用的錢）
有的地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況比較好，有的地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況比較落后，所以起付線也是不一樣的，按照原則，起伏線的高低是通過當(dāng)?shù)芈毠さ墓べY來確定的，一般是按工資的10%左右來確定。此外，在等級(jí)不同的醫(yī)院，所收的費(fèi)用一定不一定，
簡單來說，封頂線就是指國家給你報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用的最高限額。
為了能更好的管理國家才對(duì)醫(yī)療報(bào)銷額度設(shè)立一個(gè)封頂線，規(guī)定在起付線到封頂線的這些花費(fèi)才能報(bào)銷，這感覺就很“小氣”。
國家有這樣的行為，這只是為了能夠讓公民享受醫(yī)保帶來的好處，這樣也不至于得了一些罕見大病的人因?yàn)檫@個(gè)花掉社會(huì)上籌集錢中的百八十萬，為了其他一些人能夠正常得到醫(yī)保保障我們參保人要好好使用醫(yī)保。
這是因?yàn)榈貐^(qū)經(jīng)濟(jì)狀況不同，才會(huì)有封頂線的不同，國家規(guī)定，當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍是封頂線的多少。
報(bào)銷比例
社會(huì)統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，采用的是共付制。即在我們進(jìn)行報(bào)銷時(shí)，社會(huì)統(tǒng)籌基金報(bào)銷一部分（一般為70%~90%），個(gè)人承擔(dān)剩下的一部分。
我們?cè)谑裁礃拥尼t(yī)院治療，花了多少醫(yī)療費(fèi)用決定了我們能夠報(bào)銷多少錢，就診醫(yī)院，報(bào)銷比例，個(gè)人負(fù)擔(dān)它們之間的比例都是有一定的關(guān)聯(lián)的，就診醫(yī)院級(jí)別越高，報(bào)銷比例就低，個(gè)人負(fù)擔(dān)就越高；在治病的時(shí)候你花的錢越多，那么給你報(bào)銷的比例就越高，自己需要擔(dān)負(fù)的就越少。
兩定點(diǎn)指的是定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店，三目錄指的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店
簡單的解釋一下，醫(yī)保的報(bào)銷是需要在我們醫(yī)?？ɑ蛘呤巧绫？ǖ慕壎ǖ亩c(diǎn)醫(yī)院和藥店才能進(jìn)行。
要是我們不去定點(diǎn)醫(yī)院或是藥店進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)，也許會(huì)不能報(bào)銷，也許就只能報(bào)銷很少的錢。
我們?cè)诩せ钌绫？ɑ蛘呤轻t(yī)保卡的時(shí)候，可以對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店進(jìn)行綁定，不同地區(qū)能夠綁定的定點(diǎn)醫(yī)院以及定點(diǎn)藥店數(shù)量是不同的，一般為2~4個(gè)。
那么，如果申請(qǐng)長期異地就診呢？不僅要重新綁定定點(diǎn)醫(yī)院，還要重新綁定定點(diǎn)藥店。
選定之后，要根據(jù)我們選定的“兩定點(diǎn)”進(jìn)行就醫(yī)，并且我們可以自由挑選在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買藥品還是持處方在若干定點(diǎn)藥店購藥。
我們需要注意的是，要是參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，但是不屬于急診和急救這一類型的救治所發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金是不會(huì)支付的。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，就是指國家予以報(bào)銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品，都是具有臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場(chǎng)能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)的藥品，并且具備下列條件之一：
《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選，分為兩類：
“乙類目錄”的藥品：可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價(jià)格略高的藥品。
其中，“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整；“乙類目錄”由國家制定，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外，以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍：
基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目，就是指國家予以報(bào)銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目。 它的基本特征是：
基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍包括：診療設(shè)備及醫(yī)用材料費(fèi)和治療類項(xiàng)目。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，就是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，我們?cè)谧≡哼^程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括，住院床位費(fèi)以及門（急）診留觀床位費(fèi)。
至于屬于我們?nèi)粘Ｉ钪械谋仨毣ㄙM(fèi)，比如生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸服務(wù)器和水電等費(fèi)用，醫(yī)保不會(huì)進(jìn)行另外的報(bào)銷，而醫(yī)院也不會(huì)收取我們的費(fèi)用。
需要我們注意的點(diǎn)是，以下這些生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，是不能通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金來付款的：
個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
這部分內(nèi)容學(xué)姐之所以放在最后再講，是因?yàn)檫@部分內(nèi)容對(duì)我們來說屬于“了解一下就好”的水平，對(duì)我們實(shí)際影響不大。
日常生活上，我們只需要清楚社?？ɑ蜥t(yī)?？ㄉ鲜Ｓ嗟挠囝~有多少以及能做什么，就足夠了。
之前學(xué)姐也有這樣講過，醫(yī)療保險(xiǎn)在我們?nèi)粘＠U納的時(shí)候，個(gè)人需要繳納部分為工資的2%，公司繳納部分同比個(gè)人多出6%也就是交工資的8%（不同地區(qū)比例略有差異），這筆醫(yī)保費(fèi)會(huì)分別去兩個(gè)地方：
個(gè)人交的2%部分會(huì)直接進(jìn)入個(gè)人社?？ɑ蜥t(yī)?？ㄖ械摹緜€(gè)人賬戶】，醫(yī)?？ㄊ强梢灾苯觿澘ㄓ糜陂T診看病和藥房拿藥的；
公司交的8%部分會(huì)進(jìn)入【社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金】，可以在我們得了較為嚴(yán)重的病，需要交住院費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)時(shí)，得到一定比例的報(bào)銷。
然而那是比較抽象的看法，都是這樣的，這個(gè)比個(gè)人賬戶比統(tǒng)籌賬戶的組成要容易一些，支付的領(lǐng)域也更大一些。
我們的個(gè)人賬戶由三部分組成：
大家要留意的是：個(gè)人賬戶中的余額只能用于醫(yī)保，唯有個(gè)別地區(qū)能夠拿來進(jìn)行購買商保、提現(xiàn)等操作。
符合一定的條件個(gè)人賬戶中的余額就可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承；
如果我們因?yàn)橐馔馊ナ?，且個(gè)人賬戶內(nèi)仍有余額存在的話，余額第一歸屬順位是繼承人，繼承人未參保的話，這筆錢一次性支付給繼承人；
如果此人沒有繼承人，那么他的賬戶余額將被依法“充公”并劃入社會(huì)統(tǒng)籌基金內(nèi)；
累計(jì)繳費(fèi)時(shí)間滿25年的，退休后不再繳費(fèi)，個(gè)人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會(huì)統(tǒng)籌基金，主要由這幾個(gè)方面組成：用人單位扣除計(jì)入個(gè)人賬戶后的剩余部分；財(cái)政補(bǔ)貼；社會(huì)捐助；銀行利息；滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費(fèi)用，即：
總的來說，當(dāng)我們使用社保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)，這些錢一般來自統(tǒng)籌賬戶，它不會(huì)對(duì)我們產(chǎn)生什么大的作用，并不用我們關(guān)注，大家只需要對(duì)其大概的認(rèn)識(shí)就行。
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