提問: 人間無味
分類:醫(yī)保報銷范圍
優(yōu)質(zhì)回答
關(guān)于醫(yī)保的報銷流程在前段時間是學(xué)姐講過的。但仍然有些朋友不太清楚"兩定點,三目錄"的意思。醫(yī)保的報銷范圍是如何定義的呢?
尤為突出的是,自己就醫(yī)時去到的醫(yī)院就是醫(yī)保指定的醫(yī)院,最后結(jié)束就醫(yī)時,發(fā)現(xiàn)醫(yī)保報銷的數(shù)額少得可憐,覺得很不能理解。
今天學(xué)姐就來和大家好好說一說,那些不起眼的細(xì)則往往是醫(yī)保十分重要的。
大家必須要花心思去了解清楚,請勿到點了,連是否符合醫(yī)保報銷范圍,關(guān)于能報銷多少的問題都不清楚。
社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。接下來我們逐個進行分析:
起付線
國家為醫(yī)療報銷設(shè)立了專門的底線,叫做起付線,超過了這個數(shù)值,才能進行報銷。
一年當(dāng)中花費的醫(yī)療費的總數(shù)額沒有超過規(guī)定要求的起付線,這就需要我們從個人賬戶里支付這些醫(yī)療費用,或者也能由個人自付。
只有累計超過了起付線,超過的部分才會由社會統(tǒng)籌基金按比例報銷。(什么是社會統(tǒng)籌基金的相關(guān)內(nèi)容,在后面的內(nèi)容當(dāng)中學(xué)姐會進行說明,現(xiàn)在咱們可以先來簡單的理解一下國家給我們參保公民報銷用的專項資金)
各地的經(jīng)濟情況不盡相同,所以地方上面的起付線也是不一樣的,通常的原則是起付線會按照當(dāng)?shù)芈毠さ哪昶骄べY的10%來確定起付線的,上下可能會有一些浮動。還有,因為醫(yī)院的收費標(biāo)準(zhǔn)不同,所以醫(yī)院也有很多樣的,
這樣說,因為報銷醫(yī)療費是有限額的。
國家設(shè)立醫(yī)保報銷額度這樣才能有更好的規(guī)范,只有在起付線到封頂線的部分才能按比例報銷,顯得很“摳門”。
國家只有這樣做了,這只是為了能夠讓公民享受醫(yī)保帶來的好處,花了社會統(tǒng)籌基金中的金錢是因為一些人得了罕見的疾病,只會讓一些人難以得到正常醫(yī)保報銷保障。
不同地區(qū)經(jīng)濟條件不允許,封頂線也會有很大差異,原則上,控制封頂線的多少是由當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY來決定的。
報銷比例
社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔(dān)剩下的一部分。
報銷比例的高低,是由就診醫(yī)院的級別以及我們花費的醫(yī)療費用的多少決定的,就診醫(yī)院級別越高,報銷比例越低,個人負(fù)擔(dān)比例越高;花的醫(yī)療費用數(shù)額越大,報銷時的比例就越大,自己要掏的錢就越少。
兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
定點醫(yī)院和定點藥店
用一種簡單的方式來說。若想報銷治療時的費用,醫(yī)保卡或者是社??ū仨氃谥付ǖ尼t(yī)院和藥店使用。
假如我們沒有到規(guī)定的定點藥店買藥,或者是沒有到規(guī)定醫(yī)院進行就診,就會出現(xiàn)不能報銷的情況,或者是報銷的錢非常少。
想要綁定定點醫(yī)院與定點藥店,那么就要在激活社??ɑ蛘哚t(yī)??ǖ臅r候來做這件事情,各地的情況是不一樣的,所以可以用來綁定的定點醫(yī)院以定點藥店的數(shù)量也不會一樣,2~4個是通常的數(shù)目。
此外,如果我們需要申請長期異地就診的話,定點醫(yī)院與定點藥店重新綁定這項操作是一定要完成的。
選定之后,這“兩定點”就是我們進行就醫(yī)的地點,并且我們在選擇購藥地點上非常的自由,可以在定點醫(yī)療機構(gòu)購買或持處方在若干定點藥店購買。
值得注意的是,要是不屬于急診和急救的情況,參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時所產(chǎn)生的這部分費用,在醫(yī)療保險基金支付的范圍外。
基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:
《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選,分為兩類:
“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。
其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調(diào)整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣,適當(dāng)進行調(diào)整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:
基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:
基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設(shè)備及醫(yī)用材料費和治療類項目。
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,就是指由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。
至于我們在里面的日常生活用品、院內(nèi)運輸服務(wù)器和水電等所需要消費的這些費用,醫(yī)保是不會作另外的報銷,但是醫(yī)院很貼心地不會向我們收去任何費用。
需要注意的是,不能用基本醫(yī)療保險基金來支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用,主要有:
個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
學(xué)姐之所以最后才講關(guān)于這部分的內(nèi)容,是因為這部分我們不用深究,了解就好,實際上對我們產(chǎn)生的影響不太大。
一般日常來說,我們只要知道社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ?ldquo;還有多少余額,這些余額可以用來干嘛”就足夠了。
之前學(xué)姐也有這樣講過,日常生活中,我們繳納醫(yī)療保險時,公司繳納部分要多于個人繳納也就是要交工資的8%,個人需要繳納約工資的2%,但在不同地區(qū)比例有所區(qū)別,這一部分醫(yī)保費用會通過兩個途徑:
個人交的2%部分會直接進入個人社保卡或醫(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,在醫(yī)院門診看感冒發(fā)燒或藥房拿藥是可以劃卡消費的;
公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,在重大疾病住院時可在所繳納的一些醫(yī)療費用中得到一定比例的報銷。
不過這是一種概括性的說法,事實上,我們自己的賬戶和統(tǒng)籌賬戶的組成部分要比這個還要困難一點,支付的領(lǐng)域也更大一些。
我們的個人賬戶由三部分組成:
需要注意的是:不是醫(yī)療保障不可以動用個人賬戶進行消費。只剩極個別地方可以用來買商?;蚴翘岈F(xiàn)等操作。
個人賬戶中的余額也能結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承,只要這些要求做到了就可以;
如果我們不幸離世,而且個人賬戶內(nèi)還有余額的話,可以將余額打入繼承人賬戶,一次性付給沒能參保使用的繼承人;
沒有繼承人的,個人賬戶余額“充公”,劃入社會統(tǒng)籌基金;
累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費用,即:
統(tǒng)籌賬戶一般是用于報銷我們的醫(yī)療費,我們個人基本上不會受到它很多影響,并不需要我們操心,我們只需要懂得表面的東西就行了。
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以上就是我對 "廣西城鄉(xiāng)醫(yī)保報銷范圍"的圖文回答,望采納!
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