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分類：醫(yī)保報(bào)銷范圍
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學(xué)霸說保險(xiǎn)-北辰
雖然前段時(shí)間學(xué)姐給大家講過醫(yī)保的報(bào)銷流程，醫(yī)保所說的"兩定點(diǎn)，三目錄"，應(yīng)該還有人不知道是什么意思。醫(yī)保能報(bào)銷的內(nèi)容是什么？
尤其要緊的事就是，看病選擇的醫(yī)院不就是定點(diǎn)醫(yī)院嗎，到了結(jié)算的時(shí)候，經(jīng)由醫(yī)保報(bào)銷的就診費(fèi)用極少，對此覺得十分迷惑。
今天學(xué)姐就來給大家講解一下，醫(yī)保有些細(xì)則很重要，但我們并沒有怎么在意過。
大家一定要仔仔細(xì)細(xì)地去了解，不然到時(shí)連醫(yī)保報(bào)銷也有問題，能夠?yàn)槲覀儓?bào)銷的額度是多少也不知道。
社保的報(bào)銷范圍主要受到起付線、封頂線、報(bào)銷比例以及“兩定點(diǎn)三目錄”的限制。先來了解一下這些名詞的意義：
起付線
說得通俗一點(diǎn)，起付線就是我們申請報(bào)銷的底線，超過了這個(gè)所謂的起付線，才能報(bào)銷我們的部分醫(yī)療費(fèi)。
一年時(shí)間中所有治療方面花銷的費(fèi)用累計(jì)（提示：是累計(jì)）在一起不超過起付線的金額。那就只能是我們從個(gè)人賬戶里支付這些醫(yī)療費(fèi)用，或者是自付由個(gè)人承擔(dān)。
醫(yī)療花費(fèi)的所有醫(yī)療費(fèi)全部都算到一起，只有超過起付線的那一部分花銷，社保統(tǒng)籌基金才按比例給報(bào)銷。（什么是社會統(tǒng)籌基金的相關(guān)內(nèi)容，在后面的內(nèi)容當(dāng)中學(xué)姐會進(jìn)行說明，這里可以先簡單理解為國家專門拿來給參保公民報(bào)銷用的錢）
由于不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況不一樣，所以不同地區(qū)起付線并不相同，按照標(biāo)準(zhǔn)起付線設(shè)定多高是有一定根據(jù)的，是依據(jù)當(dāng)?shù)氐穆毠すべY，一般按年平均工資的10%左右。還有就是，你所去的醫(yī)院不一樣，它的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也不一樣，起付線有一定差異，
簡單來講，封頂線就是給你報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)不能超過的數(shù)額。
雖然國家為醫(yī)保的報(bào)銷額度設(shè)立了一個(gè)封頂線，規(guī)定了在起付線到封頂線這一部分才能報(bào)銷，顯得很“摳門”。
其實(shí)國家有這樣的想法，這只是為了能夠讓公民享受醫(yī)保帶來的好處，因?yàn)橛幸徊糠秩说昧舜蟛ǖ羯鐣y(tǒng)籌基金中很大一部分錢，其他人就不會得到正常醫(yī)保保障。
不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件不允許，封頂線也會有很大差異，按理來說，封頂線的不同是因?yàn)楫?dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右來計(jì)算的。
報(bào)銷比例
社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，采用的是共付制。即在我們進(jìn)行報(bào)銷時(shí)，社會統(tǒng)籌基金報(bào)銷一部分（一般為70%~90%），個(gè)人承擔(dān)剩下的一部分。
我們常常會問報(bào)銷比例是多少，這些是要看我們在什么樣的醫(yī)院治療，花了多少錢的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院級別越高導(dǎo)致報(bào)銷越低最后導(dǎo)致個(gè)人承擔(dān)就越高；醫(yī)療費(fèi)花的錢越多，可以報(bào)銷的比例就越多，自己花費(fèi)的錢就越少。
兩定點(diǎn)指的是定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店，三目錄指的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店
簡單的解釋一下，醫(yī)保的報(bào)銷是需要在我們醫(yī)?？ɑ蛘呤巧绫？ǖ慕壎ǖ亩c(diǎn)醫(yī)院和藥店才能進(jìn)行。
要是我們選擇了非定點(diǎn)醫(yī)院或是藥店，會面臨報(bào)銷金額非常少的情況，更嚴(yán)重的是有些地方不能進(jìn)行報(bào)銷。
定點(diǎn)醫(yī)院與定點(diǎn)藥店的綁定，需要在我們激活社保卡或醫(yī)?？ǖ臅r(shí)候進(jìn)行，各地的情況是不一樣的，所以可以用來綁定的定點(diǎn)醫(yī)院以定點(diǎn)藥店的數(shù)量也不會一樣，2~4個(gè)是通常的數(shù)目。
此外，如果申請長期異地就診會發(fā)生什么變化呢？要重新綁定定點(diǎn)醫(yī)院與定點(diǎn)藥店。
選定之后，我們進(jìn)行就醫(yī)的地點(diǎn)就是我們選定的“兩定點(diǎn)”，并且可以隨意選擇是在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買或持處方在若干定點(diǎn)藥店進(jìn)行藥物購買。
我們需要對這方面留個(gè)心眼，除急診和急救外，參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的范圍。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，就是指國家予以報(bào)銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品，都是具有臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)的藥品，并且具備下列條件之一：
《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選，分為兩類：
“乙類目錄”的藥品：可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價(jià)格略高的藥品。
其中，“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整；“乙類目錄”由國家制定，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外，以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍：
基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目，就是指國家予以報(bào)銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目。 它的基本特征是：
基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍包括：診療設(shè)備及醫(yī)用材料費(fèi)和治療類項(xiàng)目。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，就是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，我們在住院過程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括，住院床位費(fèi)以及門（急）診留觀床位費(fèi)。
至于我們在里面的日常生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸服務(wù)器和水電等所需要消費(fèi)的這些費(fèi)用，醫(yī)保不另行報(bào)銷，醫(yī)院也不會向我們收費(fèi)。
我們需要對這方面留個(gè)心眼，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是不對這些生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施提供支付功能的：
個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
學(xué)姐之所以把這部分放在最后再講，是因?yàn)檫@部分我們不用深究，了解就好，不會對我們產(chǎn)生很大影響。
對于我們?nèi)粘碚f，對于個(gè)人賬戶在社保卡或醫(yī)?？ㄉ?ldquo;還有多少余額？，這些余額能做什么？”這些問題，我們清楚就行了。
以前學(xué)姐也有提到過這樣的內(nèi)容，對于日常醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納，為了保障社會工作者，費(fèi)用繳納由公司替我們繳納8%，個(gè)人僅需繳納2%，不同地區(qū)比例稍有區(qū)別，這筆醫(yī)保費(fèi)用會通往兩個(gè)方面：
個(gè)人交的2%部分會直接進(jìn)入個(gè)人社?？ɑ蜥t(yī)保卡中的【個(gè)人賬戶】，醫(yī)?？ㄊ强梢灾苯觿澘ㄓ糜陂T診看病和藥房拿藥的；
公司交的8%部分會進(jìn)入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】，繳納的費(fèi)用可以使我們在重大疾病住院時(shí)得到醫(yī)療費(fèi)用減免報(bào)銷的政策。
不過以上是偏為模糊的觀點(diǎn)，實(shí)際上，個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌賬戶的組成部分比這要復(fù)雜一些，支付的限度比較小。
我們的個(gè)人賬戶由三部分組成：
需要注意的是：個(gè)人賬戶的錢不可以用作醫(yī)保以外的使用。只剩極個(gè)別地方可以用來買商?；蚴翘岈F(xiàn)等操作。
如果想把個(gè)人賬戶中的余額進(jìn)行結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，必然要滿足相應(yīng)的條件；
如果我們因?yàn)橐馔馊ナ?，且個(gè)人賬戶內(nèi)仍有余額存在的話，可以將余額打入繼承人賬戶，繼承人不能繼續(xù)投入保險(xiǎn)使用就一次性支付；
如果身故者沒有合法繼承人，那么他的個(gè)人賬戶余額將被“充公”，納入社會統(tǒng)籌基金范疇；
累計(jì)繳費(fèi)時(shí)間滿25年的，退休后不再繳費(fèi)，個(gè)人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金，主要由這幾個(gè)方面組成：用人單位扣除計(jì)入個(gè)人賬戶后的剩余部分；財(cái)政補(bǔ)貼；社會捐助；銀行利息；滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費(fèi)用，即：
總的來說，當(dāng)我們使用社保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)，這些錢一般來自統(tǒng)籌賬戶，它影響我們個(gè)人的程度很小，不需要我們擔(dān)憂它，我們只需要稍微了解點(diǎn)就可以了。
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以上就是我對 "華農(nóng)醫(yī)保報(bào)銷范圍"的圖文回答，望采納！
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