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深圳二檔醫(yī)保政策報銷范圍2018

提問: 烈酒暖淚 分類:醫(yī)保報銷范圍

優(yōu)質(zhì)回答

學霸說保險-樂敏

在前段時間,學姐還給大家講過醫(yī)保的報銷流程。有些小伙伴一定還出去迷惑狀態(tài),對醫(yī)保所說的"兩定點,三目錄"還不太了解。醫(yī)療保險補償范圍如何界定?

尤其要緊的事就是,自己就是在醫(yī)保定點醫(yī)院進行的治療,走完了全程,經(jīng)由醫(yī)保報銷的就診費用極少,感到非常不解。

好的,今天學姐來給大家講一下這件事,在醫(yī)保中十分重要的細則,我們往往卻不怎么關注過。

對此大家一定要進行具體了解,要報銷時,還弄不懂醫(yī)保是否可以報銷,能夠為我們報銷的額度是多少也不知道。

報銷范圍

社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。我們來逐一進行了解:

起付線

起付線就是我們常說的報銷起點,超過了這個起點才能報銷一部分醫(yī)療費用。

按一年的時間算咱們因為治病的花銷加在一起,要是沒有超過起付線的規(guī)定金額,那就只能是我們從個人賬戶里支付這些醫(yī)療費用,或者是自付由個人承擔。

只有累計超過了起付線,超過的部分才會由社會統(tǒng)籌基金按比例報銷。(社保統(tǒng)籌基金到底是怎樣的?學姐在后面的內(nèi)容中會一一進行解答,目前咱們先簡單的搞明白,國家用來給咱們這種參保公民報銷用的錢)

由于不同地區(qū)經(jīng)濟狀況不一樣,所以不同地區(qū)起付線并不相同,按照原則,起伏線的高低是通過當?shù)芈毠さ墓べY來確定的,一般是按工資的10%左右來確定。此外,在等級不同的醫(yī)院,所收的費用一定不一定,

封頂線

這樣說,因為報銷醫(yī)療費是有限額的。

國家設立醫(yī)保報銷額度這樣才能有更好的規(guī)范,為了保險報銷有一定范圍,規(guī)定了只有在一定范圍才能報銷。

國家為什么這么做是有原因的,要想公民正常使用醫(yī)保就要這樣做,因為有一部分人得了大病會花掉社會統(tǒng)籌基金中很大一部分錢,為了其他一些人能夠正常得到醫(yī)保保障我們參保人要好好使用醫(yī)保。

還有就是因為不同地區(qū)經(jīng)濟條件不同,也會影響到一些地區(qū)封頂線的不同,當?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍是控制封頂線的上限。

報銷比例

社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔剩下的一部分。

我們在什么樣的醫(yī)院治療,花了多少醫(yī)療費用決定了我們能夠報銷多少錢,它們?nèi)咝纬梢欢ǖ谋壤?,通常每個醫(yī)院級別是不一樣的,醫(yī)院級別越高那么報銷就會越低,個人負擔就越重;花的醫(yī)療費用數(shù)額越大,報銷時的比例就越大,自己要掏的錢就越少。

兩定點、三目錄

兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務設施標準。

定點醫(yī)院和定點藥店

通俗一點的說,想要報銷醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ㄖ荒茉谝?guī)定的定點醫(yī)院和藥店使用。

要是我們選擇了非定點醫(yī)院或是藥店,要么報銷不了,要么報銷比例會很低。

若是想要對定點醫(yī)院和定點藥店進行綁定,這件事情要再激活醫(yī)保卡或者是社??ǖ臅r候進行,城市省份不一樣,所以能用來綁定的定點醫(yī)院和藥店的數(shù)量也不會都一樣,2~4個是一般的數(shù)量。

此外,如果我們需要申請長期異地就診的話,要重新綁定定點醫(yī)院與定點藥店。

選定之后,我們進行就醫(yī)的地點就發(fā)生了變化,變到我們選定的這“兩定點”了,并且不論是在定點醫(yī)療機構(gòu)購買藥品還是持處方在若干定點藥店都可以購買藥物啦。

要特別注意,在急診和急救范圍外,在非選定的定點醫(yī)療機構(gòu)參保人員進行就醫(yī)所發(fā)生的費用,不屬于醫(yī)療保險基金支付的范圍。

基本醫(yī)療保險藥品目錄

基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。

能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:

?《中華人民共和國藥典》(現(xiàn)行版)收載的藥品;
? 符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標準的藥品;
? 國家藥品監(jiān)督管理部門批準正式進口的藥品。

《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎上遴選,分為兩類:

“甲類目錄”的藥品:臨床治療必需,使用廣泛,療效好,同類藥品中價格低的藥品。

“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。

其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調(diào)整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟水平、醫(yī)療救助和用藥習慣,適當進行調(diào)整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。

此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:

? 主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品;
? 部分可以入藥的動物及動物內(nèi)臟,干(水)果類;
? 用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑;
? 各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑;
? 血液制品、蛋白類制品(特殊適應征與急救、搶救除外);
? 社會保險行政部門規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。

基本醫(yī)療保險診療項目

基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:

? 臨床治療所必需,安全有效、費用適宜;
? 由物價部門制定了相應的收費標準;
? 由定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務范圍內(nèi)的診療項目。

基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設備及醫(yī)用材料費和治療類項目。

基本醫(yī)療服務設施標準

基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施,就是指由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務設施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。

至于已經(jīng)在這里面的日常生活用品、院內(nèi)運輸服務器和水電等費用,醫(yī)保是不會作另外的報銷,但是醫(yī)院很貼心地不會向我們收去任何費用。

需要注意的是,通過基本醫(yī)療保險基金不能支付的生活服務項目和服務設施,主要是這些:

? 就(轉(zhuǎn))診交通費、急救車費;
? 空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費;
? 陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費;
? 膳食費;
? 文娛活動費及其他特需生活服務費用。

個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶

之所以學姐把這部分留到最后來講,是因為這部分的內(nèi)容我們做到了解即可,對我們沒有很大的影響。

在平時生活中,對于個人賬戶在社??ɑ蜥t(yī)??ㄉ?ldquo;還有多少余額?,這些余額能做什么?”這些問題,我們清楚就行了。

之前學姐也有這樣講過,我們在日常生活中繳納醫(yī)保的時候,為了保障社會工作者,費用繳納由公司替我們繳納8%,個人僅需繳納2%,不同地區(qū)比例稍有區(qū)別,這筆醫(yī)保費用去的兩個地方分別是:

個人交的2%部分會直接進入個人社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,醫(yī)??ㄔ卺t(yī)院的門診和藥房可以當做現(xiàn)金付費直接刷卡使用的;

公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,在重大疾病住院時可在所繳納的一些醫(yī)療費用中得到一定比例的報銷。

然而那是比較抽象的看法,我們都知道個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的構(gòu)成部分也會比這個要難一些,支付范疇比較廣。

個人賬戶

我們的個人賬戶由三部分組成:

? 個人繳納的醫(yī)保費全部劃入個人賬戶,即個人繳納的2%
? 用人單位繳納的醫(yī)保費按照規(guī)定比例劃入的部分,一般為30%
? 個人賬戶儲存額的利息收入
個人賬戶可以用來支付這些項目:
? 在定點醫(yī)院門(急)診的醫(yī)療費用;
? 在定點藥店購藥的費用;
? 起付線以下的醫(yī)療費用;
? 起付線以上、封頂線以下,由個人負擔的醫(yī)療費用;
? 起付線以上應當由個人負擔的醫(yī)療費用。

你們要仔細看一下的是:不是醫(yī)療保障不可以動用個人賬戶進行消費。只有個別地區(qū)可以用來買商保、提現(xiàn)等操作。

倘若要結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承個人賬戶中的余額,要滿足一定的要求才可以;

如果我們因為一些原因不幸身故,而且個人賬戶內(nèi)還有余額的話,就可以由繼承人支配使用,這筆錢可以被未參保的繼承人一次性獲得;

對于沒有合法繼承人者,他個人賬戶內(nèi)的余額將被“充公”,依法劃入社會統(tǒng)籌基金內(nèi);

累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。

統(tǒng)籌賬戶

統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。

統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費用,即:

? 住院治療的醫(yī)療費用;
? 急診搶救留觀并收入住院治療的,其住院留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用;
? 血液透析、惡性腫瘤放化療、腎移植后服抗排異藥等特殊病種的門診醫(yī)療費用

如果我們找國家報銷醫(yī)療費,這部分錢主要來自于統(tǒng)籌賬戶,我們個人基本上不會受到它很多影響,并不需要我們操心,大家只需要了解一下就好。

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以上就是我對 "深圳二檔醫(yī)保政策報銷范圍2018"的圖文回答,望采納!

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