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意外住院屬于醫(yī)保二次報銷的范圍嗎

提問: 拿心去死 分類:醫(yī)保報銷范圍

優(yōu)質(zhì)回答

學霸說保險-瓏文

雖然前段時間學姐給大家講過醫(yī)保的報銷流程,"兩定點,三目錄"是什么意思呢?應(yīng)該還有小伙伴不太清楚。醫(yī)保的報銷范圍是如何定義的呢?

尤為突出的是,自己明明是到定點醫(yī)院就醫(yī)的,走完了全程,醫(yī)保報銷的費用才一小部分,感到十分迷惑。

今天學姐就來和大家好好說一說,關(guān)于醫(yī)保,那些我們并不在意但卻十分重要的細則。

大家一定要了解其中的細節(jié),不要到時候,連醫(yī)保報不報銷得了,能報銷多少都不清楚。

報銷范圍

社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。先來了解一下這些名詞的意義:

起付線

起付線就是我們常說的報銷起點,超過了這個起點才能報銷一部分醫(yī)療費用。

在一年時間內(nèi),產(chǎn)生的醫(yī)療費用要是沒有累計(強調(diào)下是累計)超過規(guī)定的起付線,那么這些醫(yī)療費用就需要我們的個人賬戶中支付或由個人自付。

醫(yī)療花費的所有醫(yī)療費全部都算到一起,只有超過起付線的那一部分花銷,社保統(tǒng)籌基金才按比例給報銷。(一些有關(guān)社保統(tǒng)籌基金的知識,在后面學姐會進行說明,現(xiàn)在咱們先簡單的把國家專門拿來給參保公民報銷的錢弄明白)

不同的地區(qū)經(jīng)濟情況有好有壞,因此起付線的高低也是不同的,原則上來說,起付線的多少控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右。還有就是,你所去的醫(yī)院不一樣,它的收費標準也不一樣,起付線有一定差異,

封頂線

一般來講,國家給你報銷醫(yī)療費也是有限額的。

所以國家給醫(yī)療報銷可報銷的范圍有一定限制,規(guī)定在起付線到封頂線的這些花費才能報銷,這感覺就很“小氣”。

其實國家有這樣的想法,這只是為了能夠讓公民享受醫(yī)保帶來的好處,一些人會得一些比較麻煩的病可能會花費在社會中統(tǒng)籌基金中百八十萬的款,這樣會讓一部分會得不到正常的醫(yī)療保障。

地區(qū)經(jīng)濟條件相差太多,封頂線也會差很多,原則上,控制封頂線的多少是由當?shù)芈毠つ昶骄べY來決定的。

報銷比例

社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔剩下的一部分。

社保能夠報銷多少錢往往跟我們疾病治療的醫(yī)院以及醫(yī)療費用是息息相關(guān)的,它們?nèi)咝纬梢欢ǖ谋壤?,通常每個醫(yī)院級別是不一樣的,醫(yī)院級別越高那么報銷就會越低,個人負擔就越重;花的醫(yī)療費用數(shù)額越大,報銷時的比例就越大,自己要掏的錢就越少。

兩定點、三目錄

兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準。

定點醫(yī)院和定點藥店

用一種好理解的方法來解釋,想要報銷治療時的相關(guān)費用,那么必須在指定的醫(yī)院或者是指定的藥店進行刷卡才可以。

要是我們選擇了非定點醫(yī)院或是藥店,也許會不能報銷,也許就只能報銷很少的錢。

對定點醫(yī)院和定點藥店想要進行綁定的話,要在激活社??ê歪t(yī)??〞r進行,區(qū)域不同,那么可以用來綁定的定點藥店與定點醫(yī)院的數(shù)量也是不同的,正常情況下是2~4個。

那么,如果申請長期異地就診呢?要重新綁定定點醫(yī)院與定點藥店。

選定之后,我們進行就醫(yī)的地點就發(fā)生了變化,變到我們選定的這“兩定點”了,并且購買藥物的地點可以是定點醫(yī)療機構(gòu),也可以是持處方在若干定點藥店。

值得我們花精力關(guān)注的是,在急診和急救范圍外,在非選定的定點醫(yī)療機構(gòu)參保人員進行就醫(yī)所發(fā)生的費用,醫(yī)療保險基金是不會支付的。

基本醫(yī)療保險藥品目錄

基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。

能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:

?《中華人民共和國藥典》(現(xiàn)行版)收載的藥品;
? 符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標準的藥品;
? 國家藥品監(jiān)督管理部門批準正式進口的藥品。

《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選,分為兩類:

“甲類目錄”的藥品:臨床治療必需,使用廣泛,療效好,同類藥品中價格低的藥品。

“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。

其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調(diào)整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟水平、醫(yī)療救助和用藥習慣,適當進行調(diào)整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。

此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:

? 主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品;
? 部分可以入藥的動物及動物內(nèi)臟,干(水)果類;
? 用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑;
? 各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑;
? 血液制品、蛋白類制品(特殊適應(yīng)征與急救、搶救除外);
? 社會保險行政部門規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。

基本醫(yī)療保險診療項目

基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:

? 臨床治療所必需,安全有效、費用適宜;
? 由物價部門制定了相應(yīng)的收費標準;
? 由定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目。

基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設(shè)備及醫(yī)用材料費和治療類項目。

基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準

基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,就是指由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。

至于屬于我們?nèi)粘I钪械谋仨毣ㄙM,比如生活用品、院內(nèi)運輸服務(wù)器和水電等費用,醫(yī)保不會進行另外的報銷,而醫(yī)院也不會收取我們的費用。

我們需要對這方面留個心眼,這些生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施的費用是不能使用基本醫(yī)療保險來給的:

? 就(轉(zhuǎn))診交通費、急救車費;
? 空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費;
? 陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費;
? 膳食費;
? 文娛活動費及其他特需生活服務(wù)費用。

個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶

學姐之所以不把這部分內(nèi)容放到前面講,原因是我們不用太過于深究這部分的內(nèi)容,實際上對我們產(chǎn)生的影響不太大。

日常生活上,我們只需要知道社保卡或醫(yī)??ㄖ袀€人賬戶“還有多少余額,這些余額可以用來干嘛”就足夠了。

學姐以前有說過,醫(yī)療保險在我們?nèi)粘@U納的時候,個人需要繳納部分為工資的2%,公司繳納部分同比個人多出6%也就是交工資的8%(不同地區(qū)比例略有差異),這筆醫(yī)保費用去的兩個地方分別是:

個人交的2%部分會直接進入個人社??ɑ蜥t(yī)保卡中的【個人賬戶】,醫(yī)保卡在醫(yī)院的門診和藥房可以當做現(xiàn)金付費直接刷卡使用的;

公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,這個可以使我們在治療嚴重疾病時的費用有一定的報銷比例。

不過以上是偏為模糊的觀點,我們都知道個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的構(gòu)成部分也會比這個要難一些,支付的領(lǐng)域也更大一些。

個人賬戶

我們的個人賬戶由三部分組成:

? 個人繳納的醫(yī)保費全部劃入個人賬戶,即個人繳納的2%
? 用人單位繳納的醫(yī)保費按照規(guī)定比例劃入的部分,一般為30%
? 個人賬戶儲存額的利息收入
個人賬戶可以用來支付這些項目:
? 在定點醫(yī)院門(急)診的醫(yī)療費用;
? 在定點藥店購藥的費用;
? 起付線以下的醫(yī)療費用;
? 起付線以上、封頂線以下,由個人負擔的醫(yī)療費用;
? 起付線以上應(yīng)當由個人負擔的醫(yī)療費用。

小伙伴們需要記一下的是:個人賬戶的錢不可以用作醫(yī)保以外的使用。僅限極少數(shù)地區(qū)用來買入商?;蛘咛岈F(xiàn)等操作。

個人賬戶中的余額也能結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承,只要這些要求做到了就可以;

如果我們身故了,個人賬戶還有余額的話,可被劃歸繼承人繼承,繼承人不能繼續(xù)投入保險使用就一次性支付;

對于那些沒有繼承人的人,他們的賬戶余額會被“充公”,被劃入社會統(tǒng)籌基金當中;

累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。

統(tǒng)籌賬戶

統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。

統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費用,即:

? 住院治療的醫(yī)療費用;
? 急診搶救留觀并收入住院治療的,其住院留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用;
? 血液透析、惡性腫瘤放化療、腎移植后服抗排異藥等特殊病種的門診醫(yī)療費用

統(tǒng)籌賬戶的資金一般用于報銷社保類的醫(yī)療費,它對我們個人的影響微乎其微,并不需要我們操心,我們只用知道大概情況就可以了。

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以上就是我對 "意外住院屬于醫(yī)保二次報銷的范圍嗎"的圖文回答,望采納!

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