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分類(lèi)：醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍
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學(xué)霸說(shuō)保險(xiǎn)-新新
盡管之前學(xué)姐講過(guò)了醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的流程。有點(diǎn)小伙伴肯定還很迷惑，不知道"兩定點(diǎn)，三目錄"是什么意思。醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)范圍是如何定義的呢？
最重要的是，就診所到的醫(yī)院就是一所定點(diǎn)醫(yī)院，最后結(jié)束就醫(yī)時(shí)，才發(fā)現(xiàn)醫(yī)?？梢詧?bào)銷(xiāo)的部分非常少，感到困惑至極。
好的，今天學(xué)姐來(lái)給大家講一下這件事，在醫(yī)保中十分重要的細(xì)則，我們往往卻不怎么關(guān)注過(guò)。
大家必須對(duì)其認(rèn)真了解，要不火燒眉毛的時(shí)候，醫(yī)保給不給報(bào)，關(guān)于能報(bào)銷(xiāo)多少的問(wèn)題都不清楚。
社保的報(bào)銷(xiāo)范圍主要受到起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)、報(bào)銷(xiāo)比例以及“兩定點(diǎn)三目錄”的限制。我們一個(gè)個(gè)來(lái)看：
起付線(xiàn)
你的醫(yī)療費(fèi)用只有超過(guò)了起付線(xiàn)的金額，才能進(jìn)行醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)。
每年產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)如果加在一起都沒(méi)有超過(guò)規(guī)定的起付線(xiàn)，那就只能是我們從個(gè)人賬戶(hù)里支付這些醫(yī)療費(fèi)用，或者是自付由個(gè)人承擔(dān)。
治病時(shí)所有的醫(yī)療費(fèi)都加到一起，只有超過(guò)起付線(xiàn)的那一部分錢(qián)，社保統(tǒng)籌基金才會(huì)按照標(biāo)準(zhǔn)給報(bào)銷(xiāo)。（社保統(tǒng)籌基金到底是怎樣的？學(xué)姐在后面的內(nèi)容中會(huì)一一進(jìn)行解答，現(xiàn)在咱們先把一個(gè)簡(jiǎn)單的事情搞明白，就是要搞明白咱們國(guó)家專(zhuān)門(mén)給參保人員報(bào)銷(xiāo)用的錢(qián)）
因?yàn)槊總€(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)狀況是不同的，所以不同的地區(qū)起付線(xiàn)也是不一樣的，按照原則，起伏線(xiàn)的高低是通過(guò)當(dāng)?shù)芈毠さ墓べY來(lái)確定的，一般是按工資的10%左右來(lái)確定。還有就是，你所去的醫(yī)院不一樣，它的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也不一樣，起付線(xiàn)有一定差異，
簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，封頂線(xiàn)就是指國(guó)家給你報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用的最高限額。
為了醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)額度正常國(guó)家才有所制定，規(guī)定了在起付線(xiàn)到封頂線(xiàn)這一部分才能報(bào)銷(xiāo)，顯得很“摳門(mén)”。
國(guó)家為什么這么做是有原因的，為了正常使用醫(yī)保國(guó)家才這樣做，這樣不至于得了大病去社會(huì)統(tǒng)籌基金，只會(huì)讓一些人難以得到正常醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)保障。
由于不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況不一樣，所以不同地區(qū)封頂線(xiàn)并不相同，原則上，控制封頂線(xiàn)的多少是由當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY來(lái)決定的。
報(bào)銷(xiāo)比例
社會(huì)統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)時(shí)，采用的是共付制。即在我們進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)時(shí)，社會(huì)統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)一部分（一般為70%~90%），個(gè)人承擔(dān)剩下的一部分。
我們?cè)谑裁礃拥尼t(yī)院治療，花了多少醫(yī)療費(fèi)用決定了我們能夠報(bào)銷(xiāo)多少錢(qián)，它們?nèi)咝纬梢欢ǖ谋壤?，通常每個(gè)醫(yī)院級(jí)別是不一樣的，醫(yī)院級(jí)別越高那么報(bào)銷(xiāo)就會(huì)越低，個(gè)人負(fù)擔(dān)就越重；在醫(yī)療費(fèi)項(xiàng)目中所使用的錢(qián)越多，到時(shí)候可以報(bào)銷(xiāo)的比例就越高，患者自己承擔(dān)的比例就越低。
兩定點(diǎn)指的是定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店，三目錄指的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店
簡(jiǎn)單的解釋一下，醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)是需要在我們醫(yī)?？ɑ蛘呤巧绫？ǖ慕壎ǖ亩c(diǎn)醫(yī)院和藥店才能進(jìn)行。
要是我們不去定點(diǎn)醫(yī)院或是藥店進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)，也許會(huì)不能報(bào)銷(xiāo)，也許就只能報(bào)銷(xiāo)很少的錢(qián)。
想要綁定定點(diǎn)醫(yī)院與定點(diǎn)藥店，那么就要在激活社保卡或者醫(yī)?？ǖ臅r(shí)候來(lái)做這件事情，各地的情況是不一樣的，所以可以用來(lái)綁定的定點(diǎn)醫(yī)院以定點(diǎn)藥店的數(shù)量也不會(huì)一樣，2~4個(gè)是通常的數(shù)目。
如果要申請(qǐng)長(zhǎng)期異地就診怎么辦呢？定點(diǎn)醫(yī)院與定點(diǎn)藥店都需要重新綁定。
選定之后，就醫(yī)的地點(diǎn)就有了調(diào)整，變成我們選定的“兩定點(diǎn)”，并可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)或持處方在若干定點(diǎn)藥店購(gòu)藥啦。
要特別注意，除急診和急救這種類(lèi)型的救助外，參保人員并未到選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，那么這里所花費(fèi)的費(fèi)用，在醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的范圍外。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，就是指國(guó)家予以報(bào)銷(xiāo)的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品，都是具有臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場(chǎng)能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)的藥品，并且具備下列條件之一：
《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的藥品在《國(guó)家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選，分為兩類(lèi)：
“乙類(lèi)目錄”的藥品：可供臨床治療選擇使用，療效好，同類(lèi)藥品中比“甲類(lèi)目錄”藥品價(jià)格略高的藥品。
其中，“甲類(lèi)目錄”由國(guó)家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整；“乙類(lèi)目錄”由國(guó)家制定，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不得超過(guò)國(guó)家制定的“乙類(lèi)目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外，以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍：
基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目，就是指國(guó)家予以報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目。 它的基本特征是：
基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍包括：診療設(shè)備及醫(yī)用材料費(fèi)和治療類(lèi)項(xiàng)目。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，就是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，我們?cè)谧≡哼^(guò)程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括，住院床位費(fèi)以及門(mén)（急）診留觀床位費(fèi)。
至于在這里這方面我們的支出費(fèi)用，例如日常生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸服務(wù)器和水電等，不屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的范圍，但醫(yī)院不會(huì)收取我們這部分的費(fèi)用。
需要我們注意的點(diǎn)是，通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不能支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，主要是這些：
個(gè)人賬戶(hù)與統(tǒng)籌賬戶(hù)
學(xué)姐之所以不把這部分內(nèi)容放到前面講，原因是對(duì)于這部分內(nèi)容我們只需要了解就行了，實(shí)際上對(duì)我們產(chǎn)生的影響不太大。
一般在平時(shí)的時(shí)候，只需要知道社?？ɑ蜥t(yī)?？ㄉ?ldquo;有多少余額，這些余額能做什么”就夠了。
學(xué)姐曾經(jīng)說(shuō)過(guò)，我們?cè)谌粘Ｉ钪欣U納醫(yī)保的時(shí)候，個(gè)人要交個(gè)人工資的2%，公司要替我們交工資的8%（不同地區(qū)比例略有區(qū)別），這筆醫(yī)保費(fèi)用去的兩個(gè)地方分別是：
個(gè)人交的2%部分會(huì)直接進(jìn)入個(gè)人社?？ɑ蜥t(yī)?？ㄖ械摹緜€(gè)人賬戶(hù)】，醫(yī)?？ㄔ卺t(yī)院的門(mén)診和藥房可以當(dāng)做現(xiàn)金付費(fèi)直接刷卡使用的；
公司交的8%部分會(huì)進(jìn)入【社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金】，可以在我們得了較為嚴(yán)重的病，需要交住院費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)時(shí)，得到一定比例的報(bào)銷(xiāo)。
然而那是比較抽象的看法，我們都知道個(gè)人賬戶(hù)和統(tǒng)籌賬戶(hù)的構(gòu)成部分也會(huì)比這個(gè)要難一些，支付范疇比較廣。
我們的個(gè)人賬戶(hù)由三部分組成：
大家需要認(rèn)真看下的是：只有醫(yī)保才能使用個(gè)人賬戶(hù)里的余額。僅僅只有個(gè)別地方能夠用來(lái)買(mǎi)入商?；蛱岈F(xiàn)等操作。
如果想把個(gè)人賬戶(hù)中的余額進(jìn)行結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，必然要滿(mǎn)足相應(yīng)的條件；
如果我們因?yàn)槟承┎豢深A(yù)料的意外而身故，而且個(gè)人賬戶(hù)內(nèi)還有余額結(jié)余的話(huà)，由繼承人繼承獲得，繼承人不能繼續(xù)投入保險(xiǎn)使用就一次性支付；
沒(méi)有繼承人的，個(gè)人賬戶(hù)余額“充公”，劃入社會(huì)統(tǒng)籌基金；
累計(jì)繳費(fèi)時(shí)間滿(mǎn)25年的，退休后不再繳費(fèi)，個(gè)人賬戶(hù)基金由統(tǒng)籌賬戶(hù)劃撥。
統(tǒng)籌賬戶(hù)即社會(huì)統(tǒng)籌基金，主要由這幾個(gè)方面組成：用人單位扣除計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)后的剩余部分；財(cái)政補(bǔ)貼；社會(huì)捐助；銀行利息；滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來(lái)支付“三目錄”中產(chǎn)生的費(fèi)用，即：
我們找國(guó)家報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)一般來(lái)自統(tǒng)籌賬戶(hù)，它不會(huì)對(duì)我們產(chǎn)生什么大的作用，并不用我們關(guān)注，我們只用知道大概情況就可以了。
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以上就是我對(duì) "江蘇職醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)范圍"的圖文回答，望采納！
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