提問: 孤酒醉狗
分類:醫(yī)保報銷范圍
優(yōu)質回答
醫(yī)保的報銷流程,學姐在之前是給大家講過的。有點小伙伴肯定還很迷惑,不知道"兩定點,三目錄"是什么意思。醫(yī)療保險補償范圍如何界定?
尤為突出的是,自己明明是到定點醫(yī)院就醫(yī)的,最后看完病,通過醫(yī)保報銷的費用并不多,甚至還有點少,對此覺得十分迷惑。
今天就由我,你們的學姐,來給大家講一下,那些不起眼的細則往往是醫(yī)保十分重要的。
大家一定要把它的里里外外都了解清楚,要報銷時,還弄不懂醫(yī)保是否可以報銷,具體報銷多少都不知道。
社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。下面就為大家一一解釋:
起付線
簡單來說,起付線就是指國家給你報銷的醫(yī)療費用的起點。
一年當中在治療方面所有的花銷費用加在一起(注意是所有錢加在一起)不超過起付線的金額。那這些的醫(yī)療費用是從我們的個人賬戶里去支付了,還有也能由個人自付。
治病時所有的醫(yī)療費都加到一起,只有超過起付線的那一部分錢,社保統(tǒng)籌基金才會按照標準給報銷。(社保統(tǒng)籌基金到底是怎樣的?學姐在后面的內容中會一一進行解答,現(xiàn)在我們要先簡單的了解一下咱們國家專門用來給參保公民報銷使用的錢)
各地的經濟情況不盡相同,所以地方上面的起付線也是不一樣的,按照相應的規(guī)定起伏線到底應該定多高?是根據(jù)當?shù)芈毠つ旯べY的平均值的10%來確定,上下會有一些調整。因此,在不一樣的醫(yī)院里,它的起付線也不一樣,
通俗的來說,就是國家給你報銷的醫(yī)療費用也有封頂線。
雖然國家為醫(yī)保的報銷額度設立了一個封頂線,對于只有在封頂線以下起付線以上的花費才能按一定比例來報銷,感覺不是很好。
國家有這樣的行為,要想公民正常使用醫(yī)保就要這樣做,不能到得了罕見疾病的人要花掉社會統(tǒng)籌基金中的百八十萬塊錢這種程度,導致一些人得不到正常醫(yī)保保障就是那些多花費統(tǒng)籌基金而造成的。
地區(qū)經濟條件相差太多,封頂線也會差很多,按理來說,封頂線的不同是因為當?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右來計算的。
報銷比例
社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔剩下的一部分。
報銷比例的高低,是由就診醫(yī)院的級別以及我們花費的醫(yī)療費用的多少決定的,就診醫(yī)院,報銷比例,個人負擔它們之間的比例都是有一定的關聯(lián)的,就診醫(yī)院級別越高,報銷比例就低,個人負擔就越高;在治病的時候你花的錢越多,那么給你報銷的比例就越高,自己需要擔負的就越少。
兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務設施標準。
定點醫(yī)院和定點藥店
簡單的解釋一下,醫(yī)保的報銷是需要在我們醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ǖ慕壎ǖ亩c醫(yī)院和藥店才能進行。
假如我們沒有到規(guī)定的定點藥店買藥,或者是沒有到規(guī)定醫(yī)院進行就診,也許會不能報銷,也許就只能報銷很少的錢。
激活醫(yī)保卡或者是社??ǖ耐瑫r會對定點醫(yī)院和定點的藥店進行相關的綁定,地區(qū)不同,所以能夠綁定的定點醫(yī)院和定點藥店的數(shù)量也是不太一樣的,基本是2~4個。
如果要申請長期異地就診怎么辦呢?定點醫(yī)院與定點藥店重新綁定的操作必不可少。
選定之后,我們進行就醫(yī)的地點就是我們選定的“兩定點”,并且我們在選擇購藥地點上非常的自由,可以在定點醫(yī)療機構購買或持處方在若干定點藥店購買。
我們需要注意的是,在急診和急救范圍外,在非選定的定點醫(yī)療機構參保人員進行就醫(yī)所發(fā)生的費用,醫(yī)療保險基金是不會支付的。
基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:
《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎上遴選,分為兩類:
“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。
其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當?shù)亟洕健⑨t(yī)療救助和用藥習慣,適當進行調整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:
基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:
基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設備及醫(yī)用材料費和治療類項目。
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施,就是指由定點醫(yī)療機構提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務設施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。
至于屬于我們日常生活中的必須花費,比如生活用品、院內運輸服務器和水電等費用,醫(yī)保不會進行另外的報銷,而醫(yī)院也不會收取我們的費用。
值得我們注意的是,不能用基本醫(yī)療保險基金來支付的生活服務項目和服務設施費用,主要有:
個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
學姐之所以前面不講這部分內容,留到最后來講,原因是我們不用太過于深究這部分的內容,實際上并不會太影響我們。
在我們一般的生活里,對于大部分人來說,你只要知道社??ɑ蜥t(yī)保卡自己賬號上還有多少余額,這些余額可以用來干嘛”就足夠了。
學姐也曾這樣說過,日常生活中,我們繳納醫(yī)療保險時,個人和公司繳納分別占比工資的2%和8%,不同地區(qū)比例有差別但總體差距不大。這筆醫(yī)保費用會到達以下兩個賬戶:
個人交的2%部分會直接進入個人社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,上醫(yī)院門診看感冒或者拿藥可以不用拿錢,直接使用醫(yī)??ǜ顿M;
公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,可以在我們得了較為嚴重的病,需要交住院費、醫(yī)療費時,得到一定比例的報銷。
然則這是一種不具體的說法,其實,這個比個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的構成要簡單一點,支付的領域也更大一些。
我們的個人賬戶由三部分組成:
小伙伴們需要記一下的是:個人賬戶中的余額只能用于醫(yī)保,只剩極個別地方可以用來買商?;蚴翘岈F(xiàn)等操作。
個人賬戶中的余額要結轉使用和繼承的前提是符合相關的條款;
如果我們因為某些不可預料的意外而身故,而且個人賬戶內還有余額結余的話,可以劃入繼承人的賬戶,繼承人未參保的話,這筆錢一次性支付給繼承人;
對于沒有合法繼承人者,他個人賬戶內的余額將被“充公”,依法劃入社會統(tǒng)籌基金內;
累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產生的費用,即:
統(tǒng)籌賬戶一般是用于報銷我們的醫(yī)療費,它不會對我們產生什么大的作用,并不用我們關注,我們只需要懂得表面的東西就行了。
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以上就是我對 "醫(yī)保報銷范圍包括ct嗎"的圖文回答,望采納!
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