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醫(yī)保手工報銷的范圍

提問: 到吾廬 分類:醫(yī)保報銷范圍

優(yōu)質(zhì)回答

學(xué)霸說保險-凱文

雖然醫(yī)保的報銷流程是學(xué)姐之前講過的。但仍然有些朋友不太清楚"兩定點,三目錄"的意思。如何界定醫(yī)療保險的報銷范圍?

最首要的疑惑是,自己明明是到定點醫(yī)院就醫(yī)的,最后看完病,經(jīng)由醫(yī)保報銷的就診費用極少,對此覺得十分迷惑。

今天學(xué)姐就來和大家好好說一說,對于醫(yī)保,我們不在意的細則往往很重要。

大家一定要把它的里里外外都了解清楚,要不火燒眉毛的時候,醫(yī)保給不給報,能夠為我們報銷的額度是多少也不知道。

報銷范圍

社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。先來了解一下這些名詞的意義:

起付線

國家為醫(yī)療報銷設(shè)立了專門的底線,叫做起付線,超過了這個數(shù)值,才能進行報銷。

在一年時間內(nèi),產(chǎn)生的醫(yī)療費用要是沒有累計(強調(diào)下是累計)超過規(guī)定的起付線,那么這些醫(yī)療費用就要從我們的個人賬戶中支付,或者是由個人自付。

治療時產(chǎn)生的所有費用加在一起,只有超過起付線的那部分社保統(tǒng)籌基金才按要求的比例給報銷。(社會統(tǒng)籌基金的相關(guān)內(nèi)容,學(xué)姐會在下面進行講解,現(xiàn)在咱們可以先來簡單的理解一下國家給我們參保公民報銷用的專項資金)

不同地區(qū)的經(jīng)濟情況是不一樣的,因此每個地區(qū)的起付線高低也是不同的,按照相關(guān)的規(guī)定起付線到底應(yīng)該定多高?是根據(jù)當?shù)氐穆毠つ昶骄べY10%上下來確定的。此外,不同等級的醫(yī)院,起付線也有一定差別。

封頂線

簡單來說,封頂線就是指國家給你報銷的醫(yī)療費用的最高限額。

雖然國家為醫(yī)保的報銷額度設(shè)立了一個封頂線,只有在起付線到封頂線的部分才能按比例報銷,顯得很“摳門”。

其實國家有這樣的想法,這只是為了能夠讓公民享受醫(yī)保帶來的好處,這樣不至于得了大病去社會統(tǒng)籌基金,為了其他一些人能夠正常得到醫(yī)保保障我們參保人要好好使用醫(yī)保。

這是因為地區(qū)經(jīng)濟狀況不同,才會有封頂線的不同,正常來說,當?shù)芈毠つ昶骄べY低封頂線上限也就越低。

報銷比例

社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔剩下的一部分。

我們常常會問報銷比例是多少,這些是要看我們在什么樣的醫(yī)院治療,花了多少錢的醫(yī)療費用,醫(yī)院級別高,報銷低,個人承擔就越大;醫(yī)療費方面的錢花的越多,能報銷的比例就越多,自己花的錢就更少一點。

兩定點、三目錄

兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準。

定點醫(yī)院和定點藥店

用一種好理解的方法來解釋,想要報銷治療時的相關(guān)費用,那么必須在指定的醫(yī)院或者是指定的藥店進行刷卡才可以。

如果我們買藥沒有去定點藥店,就醫(yī)也沒有選擇相關(guān)的定點醫(yī)療機構(gòu),就會出現(xiàn)不能報銷的情況,或者是報銷的錢非常少。

若是想要對定點醫(yī)院和定點藥店進行綁定,這件事情要再激活醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ǖ臅r候進行,不同地區(qū)能夠綁定的定點醫(yī)院以及定點藥店數(shù)量是不同的,一般為2~4個。

還有一種情況是申請長期異地就診,不僅要重新綁定定點醫(yī)院,還要重新綁定定點藥店。

選定之后,這“兩定點”就是我們進行就醫(yī)的地點,并且我們在選擇購藥地點上非常的自由,可以在定點醫(yī)療機構(gòu)購買或持處方在若干定點藥店購買。

值得注意的是,要是不屬于急診和急救的情況,參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時所產(chǎn)生的這部分費用,在醫(yī)療保險基金支付的范圍外。

基本醫(yī)療保險藥品目錄

基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。

能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:

?《中華人民共和國藥典》(現(xiàn)行版)收載的藥品;
? 符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標準的藥品;
? 國家藥品監(jiān)督管理部門批準正式進口的藥品。

《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選,分為兩類:

“甲類目錄”的藥品:臨床治療必需,使用廣泛,療效好,同類藥品中價格低的藥品。

“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。

其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調(diào)整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟水平、醫(yī)療救助和用藥習慣,適當進行調(diào)整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。

此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:

? 主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品;
? 部分可以入藥的動物及動物內(nèi)臟,干(水)果類;
? 用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑;
? 各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑;
? 血液制品、蛋白類制品(特殊適應(yīng)征與急救、搶救除外);
? 社會保險行政部門規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。

基本醫(yī)療保險診療項目

基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:

? 臨床治療所必需,安全有效、費用適宜;
? 由物價部門制定了相應(yīng)的收費標準;
? 由定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目。

基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設(shè)備及醫(yī)用材料費和治療類項目。

基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準

基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,就是指由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。

至于屬于這里面的日常生活用品、院內(nèi)運輸服務(wù)器和水電等相關(guān)的一些費用,不屬于醫(yī)保報銷的范圍,但醫(yī)院不會收取我們這部分的費用。

我們需要對這方面留個心眼,這些生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施的費用是不能使用基本醫(yī)療保險來給的:

? 就(轉(zhuǎn))診交通費、急救車費;
? 空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費;
? 陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費;
? 膳食費;
? 文娛活動費及其他特需生活服務(wù)費用。

個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶

學(xué)姐之所以把這部分放在最后再講,是因為這部分的內(nèi)容我們做到了解即可,對我們不會造成很大的影響。

在平時生活中,對于大部分人來說,你只要知道社保卡或醫(yī)??ㄗ约嘿~號上還有多少余額,這些余額可以用來干嘛”就足夠了。

學(xué)姐曾經(jīng)說過,醫(yī)療保險繳納的時候,個人繳納比例約為工資2%,公司繳納比例為8%,不同地區(qū)略有差距,這一部分醫(yī)保費用會去以下兩個地方:

個人交的2%部分會直接進入個人社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,可以在我們平時感冒發(fā)燒去醫(yī)院看門診或者去藥房拿藥時,直接劃卡消費;

公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,這樣我們可以報銷部分款項,少花費一些費用,在治療嚴重疾病的時候。

然則這是一種不具體的說法,其實,這個比個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的構(gòu)成要簡單一點,支付局限性比較小。

個人賬戶

我們的個人賬戶由三部分組成:

? 個人繳納的醫(yī)保費全部劃入個人賬戶,即個人繳納的2%
? 用人單位繳納的醫(yī)保費按照規(guī)定比例劃入的部分,一般為30%
? 個人賬戶儲存額的利息收入
個人賬戶可以用來支付這些項目:
? 在定點醫(yī)院門(急)診的醫(yī)療費用;
? 在定點藥店購藥的費用;
? 起付線以下的醫(yī)療費用;
? 起付線以上、封頂線以下,由個人負擔的醫(yī)療費用;
? 起付線以上應(yīng)當由個人負擔的醫(yī)療費用。

大家需要認真看下的是:原則上這里的余額就是用作醫(yī)療服務(wù)保障的。只有個別地區(qū)可以用來買商保、提現(xiàn)等操作。

符合一定的條件個人賬戶中的余額就可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承;

如果我們不幸離世,而且個人賬戶內(nèi)還有余額的話,可被劃歸繼承人繼承,沒有參保的繼承人也可以一次性獲得這筆錢;

對于沒有合法繼承人者,他個人賬戶內(nèi)的余額將被“充公”,依法劃入社會統(tǒng)籌基金內(nèi);

累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。

統(tǒng)籌賬戶

統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。

統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費用,即:

? 住院治療的醫(yī)療費用;
? 急診搶救留觀并收入住院治療的,其住院留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用;
? 血液透析、惡性腫瘤放化療、腎移植后服抗排異藥等特殊病種的門診醫(yī)療費用

統(tǒng)籌賬戶的資金一般用于報銷社保類的醫(yī)療費,它對我們個人的影響并不大,我們無需對其操心,大家只需要了解一下就好。

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以上就是我對 "醫(yī)保手工報銷的范圍"的圖文回答,望采納!

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