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杭州牙齒醫(yī)保報銷范圍

提問: 下了眉頭 分類:醫(yī)保報銷范圍

優(yōu)質(zhì)回答

學(xué)霸說保險-麥麥

在前段時間,學(xué)姐還給大家講過醫(yī)保的報銷流程。但仍然有些朋友不太清楚"兩定點,三目錄"的意思。醫(yī)保的報銷范圍是如何定義的呢?

最首要的疑惑是,看病選擇的醫(yī)院不就是定點醫(yī)院嗎,最后看完病,能走醫(yī)保報銷的少之又少,覺得很不能理解。

這件事由學(xué)姐我今天好好給你們講講,對于醫(yī)保,我們不在意的細(xì)則往往很重要。

大家一定要了解其中的細(xì)節(jié),請勿到點了,連是否符合醫(yī)保報銷范圍,能報銷多少一點都不了解。

報銷范圍

社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。我們一個個來看:

起付線

起付線就是政府所規(guī)定的報銷基線,超過了這個數(shù)額才能進(jìn)行報銷。

一年時間中所有治療方面花銷的費用累計(提示:是累計)在一起不超過起付線的金額。那這些的醫(yī)療費用是從我們的個人賬戶里去支付了,還有也能由個人自付。

累計金額只有在超過了起付線的情況下,超過的部分社會統(tǒng)籌基金才會按照比例來報銷。(社會統(tǒng)籌基金的相關(guān)內(nèi)容,學(xué)姐會在下面進(jìn)行講解,現(xiàn)在我們要先簡單的了解一下咱們國家專門用來給參保公民報銷使用的錢)

有的地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況比較好,有的地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況比較落后,所以起付線也是不一樣的,按照原則,起伏線的高低是通過當(dāng)?shù)芈毠さ墓べY來確定的,一般是按工資的10%左右來確定。此外,在等級不同的醫(yī)院,所收的費用一定不一定,

封頂線

簡單來講,封頂線就是給你報銷醫(yī)療費不能超過的數(shù)額。

國家設(shè)立醫(yī)保報銷額度這樣才能有更好的規(guī)范,規(guī)定了在起付線到封頂線這一部分才能報銷,顯得很“摳門”。

其實國家有這樣的想法,這樣國家只是為了保證公民能正常使用醫(yī)保,不至于因為極少數(shù)人得了罕見的大病花掉了社會統(tǒng)籌基金中百八十萬的錢,其他人就不會得到正常醫(yī)保保障。

還有就是因為不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件不同,也會影響到一些地區(qū)封頂線的不同,原則上,控制封頂線的多少是由當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY來決定的。

報銷比例

社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進(jìn)行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔(dān)剩下的一部分。

我們常常會問報銷比例是多少,這些是要看我們在什么樣的醫(yī)院治療,花了多少錢的醫(yī)療費用,醫(yī)院級別越高導(dǎo)致報銷越低最后導(dǎo)致個人承擔(dān)就越高;花的醫(yī)療費用數(shù)額越大,報銷時的比例就越大,自己要掏的錢就越少。

兩定點、三目錄

兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。

定點醫(yī)院和定點藥店

通俗的講,在醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ń壎ǖ亩c醫(yī)院和藥店,才能進(jìn)行醫(yī)保費用的報銷。

如果不到“兩定點”進(jìn)行就醫(yī)或買藥的話,可能報銷的比例數(shù)非常少,甚至不能進(jìn)行報銷。

對定點醫(yī)院和定點藥店想要進(jìn)行綁定的話,要在激活社??ê歪t(yī)??〞r進(jìn)行,城市省份不一樣,所以能用來綁定的定點醫(yī)院和藥店的數(shù)量也不會都一樣,2~4個是一般的數(shù)量。

那么,如果申請長期異地就診呢?要重新綁定定點醫(yī)院與定點藥店。

選定之后,我們進(jìn)行就醫(yī)的地點就發(fā)生了變化,變到我們選定的這“兩定點”了,并可自主決定在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買或持處方在若干定點藥店購藥啦。

要特別注意,除急診和急救這種類型的救助外,參保人員并未到選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),那么這里所花費的費用,不是由醫(yī)療保險基金來進(jìn)行支付的。

基本醫(yī)療保險藥品目錄

基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。

能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:

?《中華人民共和國藥典》(現(xiàn)行版)收載的藥品;
? 符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的藥品;
? 國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)正式進(jìn)口的藥品。

《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選,分為兩類:

“甲類目錄”的藥品:臨床治療必需,使用廣泛,療效好,同類藥品中價格低的藥品。

“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。

其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調(diào)整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣,適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。

此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:

? 主要起營養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品;
? 部分可以入藥的動物及動物內(nèi)臟,干(水)果類;
? 用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑;
? 各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑;
? 血液制品、蛋白類制品(特殊適應(yīng)征與急救、搶救除外);
? 社會保險行政部門規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。

基本醫(yī)療保險診療項目

基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:

? 臨床治療所必需,安全有效、費用適宜;
? 由物價部門制定了相應(yīng)的收費標(biāo)準(zhǔn);
? 由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目。

基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設(shè)備及醫(yī)用材料費和治療類項目。

基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)

基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,就是指由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。

至于我們在里面的日常生活用品、院內(nèi)運輸服務(wù)器和水電等所需要消費的這些費用,醫(yī)保不會進(jìn)行另外的報銷,而醫(yī)院也不會收取我們的費用。

需要我們重視的是,這些生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施的費用是不能使用基本醫(yī)療保險來給的:

? 就(轉(zhuǎn))診交通費、急救車費;
? 空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費;
? 陪護(hù)費、護(hù)工費、洗理費、門診煎藥費;
? 膳食費;
? 文娛活動費及其他特需生活服務(wù)費用。

個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶

學(xué)姐之所以把這部分放在最后再講,是因為這部分的內(nèi)容我們做到了解即可,對我們不會有什么影響。

對于我們?nèi)粘碚f,只要知道個人賬戶在社??ɑ蜥t(yī)??ㄉ?ldquo;還有多少余額,這些余額能做什么”就夠了。

之前學(xué)姐也有這樣講過,對于日常醫(yī)療保險的繳納,個人需要繳納部分為工資的2%,公司繳納部分同比個人多出6%也就是交工資的8%(不同地區(qū)比例略有差異),這一部分醫(yī)保費用會去以下兩個地方:

個人交的2%部分會直接進(jìn)入個人社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,可以直接使用醫(yī)保卡在醫(yī)院門診看病和在藥房買藥;

公司交的8%部分會進(jìn)入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,這樣我們可以報銷部分款項,少花費一些費用,在治療嚴(yán)重疾病的時候。

可這是較為含糊的說法,事實上,我們自己的賬戶和統(tǒng)籌賬戶的組成部分要比這個還要困難一點,支付的限制不會很多。

個人賬戶

我們的個人賬戶由三部分組成:

? 個人繳納的醫(yī)保費全部劃入個人賬戶,即個人繳納的2%
? 用人單位繳納的醫(yī)保費按照規(guī)定比例劃入的部分,一般為30%
? 個人賬戶儲存額的利息收入
個人賬戶可以用來支付這些項目:
? 在定點醫(yī)院門(急)診的醫(yī)療費用;
? 在定點藥店購藥的費用;
? 起付線以下的醫(yī)療費用;
? 起付線以上、封頂線以下,由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用;
? 起付線以上應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用。

你們得上心的是:這筆在個人賬戶的錢款是醫(yī)保專用。只剩極個別地方可以用來買商?;蚴翘岈F(xiàn)等操作。

倘若要結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承個人賬戶中的余額,要滿足一定的要求才可以;

如果我們因為意外去世,且個人賬戶內(nèi)仍有余額存在的話,可以將余額打入繼承人賬戶,這筆錢可以被未參保的繼承人一次性獲得;

如果沒有繼承人的話,個人賬戶的余額會被“充公”,全部劃入社會統(tǒng)籌基金中去;

累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。

統(tǒng)籌賬戶

統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補(bǔ)貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。

統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費用,即:

? 住院治療的醫(yī)療費用;
? 急診搶救留觀并收入住院治療的,其住院留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用;
? 血液透析、惡性腫瘤放化療、腎移植后服抗排異藥等特殊病種的門診醫(yī)療費用

總的來說,統(tǒng)籌賬戶的基金主要用來報銷我們的醫(yī)療費,它對我們個人的影響并不大,并不需要我們耗費心神關(guān)注,大家只需要對其大概的認(rèn)識就行。

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以上就是我對 "杭州牙齒醫(yī)保報銷范圍"的圖文回答,望采納!

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