
“學(xué)姐學(xué)姐,我在旅游時(shí)生病了,這種情況醫(yī)保提供報(bào)銷嗎”“學(xué)姐學(xué)姐,我在老家交了醫(yī)保,可是我選擇在其他地方打拼事業(yè),這種情況還有醫(yī)保保障嗎”“學(xué)姐學(xué)姐,我社??ū慌獕牧嗽趺崔k呀”“學(xué)姐學(xué)姐,有沒有什么辦法可以讓醫(yī)保報(bào)銷得多一點(diǎn)呀”(小聲)醫(yī)保的整個(gè)體系比較復(fù)雜難懂,除了報(bào)銷額度有起付線,還有報(bào)銷限額、報(bào)銷比例、報(bào)銷范圍的限制。長(zhǎng)期異地就診、臨時(shí)異地轉(zhuǎn)診或臨時(shí)異地就診的情況就是異地報(bào)銷是否能成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)。
但是為了廣大小伙伴們能夠正確使用醫(yī)保,不要生病了不知道怎么報(bào)銷,學(xué)姐花費(fèi)多日仔細(xì)研究,終于捋清了多種情況的報(bào)銷方式。由于地區(qū)不同報(bào)銷方式也不一樣,那么學(xué)姐給大家講解一個(gè)大部分地區(qū)的情況和規(guī)則,以下說到的資料都只是參考,不可照搬,具體的詳情建議咨詢當(dāng)?shù)厣绫7?wù)熱線:區(qū)號(hào)+12333。我們一起來看看下面這篇醫(yī)保使用指南,帶你們了解醫(yī)保正確使用姿勢(shì)。(注;為了讓大家思路更清晰,下面舉例了一些故事,那么這些故事不作為實(shí)際情況,具體的依據(jù)以學(xué)姐講解的為主)小智為人規(guī)矩安分,畢業(yè)以后就一直在老家發(fā)展事業(yè),有天早上小智醒來后,感覺自己身體狀態(tài)欠佳,渾身乏力并且還咳嗽,他心想:“不會(huì)吧,我會(huì)不會(huì)是得了肺炎。”立馬就找出家里的社???,前往醫(yī)院去就診……
學(xué)姐言:小智生病的話他只需要直接拿著社保卡去醫(yī)院就診就行,因?yàn)樗挟?dāng)?shù)氐穆毠めt(yī)保。
小智忘了自己社??ń壎ǖ亩c(diǎn)醫(yī)院,從而出發(fā)前需要查詢這些定點(diǎn)醫(yī)院。支付寶→城市服務(wù)→選定當(dāng)?shù)爻鞘?rarr;辦事大廳→社保→在線服務(wù)→電子社保卡→選定參保地→綁定→查看支持機(jī)構(gòu)知道地址后,小智就拿上口罩等物品立刻前往醫(yī)院......學(xué)姐提示:大部分地區(qū),除了定點(diǎn)醫(yī)院其他無法報(bào)銷,不是定點(diǎn)醫(yī)院去報(bào)銷的話,報(bào)銷會(huì)很低的,而且還有可能是無法報(bào)銷的。而且定點(diǎn)的醫(yī)院只能選擇4個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院,學(xué)姐建議不如選擇離家和公司近的吧。不過A類醫(yī)院跟??漆t(yī)院不用定點(diǎn)也能報(bào)銷,不用在它們身上浪費(fèi)名額。此外,定點(diǎn)醫(yī)院也可通過登錄si.12333.gov.cn(國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺(tái))查詢,或撥打社保服務(wù)熱線:12333。
小智來到醫(yī)院之后,拿著醫(yī)??ㄈ焯?hào),等了一段時(shí)間之后終于見到了醫(yī)生。醫(yī)生進(jìn)行診斷后,說道......現(xiàn)在大家了解之后應(yīng)該知道了醫(yī)保報(bào)銷第一步就是在掛號(hào)時(shí)主動(dòng)遞交醫(yī)保。醫(yī)生診斷完了后,說道:“不用擔(dān)心,這不是新冠肺炎,只是肥宅快樂水喝多了嗓子疼,除開這些,還有你自己平時(shí)幾乎不運(yùn)動(dòng),出現(xiàn)渾身乏力的感覺也很正常。但是你似乎存在一些三高的跡象,給你開點(diǎn)止咳糖漿和進(jìn)口的調(diào)理藥物,還要檢查一下三高,平時(shí)多加運(yùn)動(dòng),注意飲食,很快就會(huì)康復(fù)的。”小智看著手中的處方單和醫(yī)保卡,在和醫(yī)生道謝后,直接去收費(fèi)處交錢了,窗口的護(hù)士告訴他說:“還要交100塊,你是怎么支付?”小智非常驚訝,有醫(yī)??ㄔ趺催€需要交錢???
窗口小姐姐給到小智的理由是:“雖然花費(fèi)3000元,不過進(jìn)口藥都占了2000元,你的[個(gè)人賬戶]里一共才剩2500元,不在報(bào)銷范圍內(nèi)的緣故所以報(bào)銷不通過,只能直接用社??ㄖ械腫個(gè)人賬戶]劃走;止咳糖漿加測(cè)三高共1000塊,其中起付線占了500塊,這部分不能報(bào)銷,也從[個(gè)人賬戶]劃走;最后剩500元,你只需要出100,醫(yī)保報(bào)銷80%,也就是少付400元。”小智聽了一愣一愣的,感覺非常合乎情理,無話可說了.....學(xué)姐總結(jié)道:醫(yī)保報(bào)銷并不是你花了多少它就報(bào)銷多少,而是會(huì)受到起付線、報(bào)銷比例,報(bào)銷范圍以及報(bào)銷限額的影響。
起付線:一個(gè)自然年內(nèi),如果看病的花費(fèi)總額沒有達(dá)到規(guī)定的額度,我們后續(xù)不能報(bào)銷,到時(shí)候會(huì)從[個(gè)人賬戶]劃走,若賬戶不夠錢則自費(fèi),超過規(guī)定額度部分才能按照比例報(bào)銷。
報(bào)銷比例:超過起付線部分,按照一定比例報(bào)銷,一般報(bào)銷比例為70%~90%(醫(yī)院等級(jí)越高報(bào)銷比例越低)。個(gè)人報(bào)銷的部分也可通過個(gè)人賬戶劃走,若賬戶不夠錢則自費(fèi)。
報(bào)銷額度:在一個(gè)自然年里,看病報(bào)銷額度已至最高時(shí),[個(gè)人賬戶]可劃走實(shí)際超出的部分,當(dāng)余額不足后,則自費(fèi)。報(bào)銷范圍包括藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn),若在此三個(gè)表的范圍里,可正常報(bào)銷。
故事中的小智,藥費(fèi)、門診費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)這三項(xiàng)花費(fèi),總額花了3000元,因?yàn)檫M(jìn)口藥物不在藥品目錄里,導(dǎo)致了后期不能報(bào)銷,也不能累計(jì)進(jìn)起付線里,只能經(jīng)[個(gè)人賬戶]內(nèi)被劃走。當(dāng)起付線500塊的時(shí)候,止咳糖漿以及測(cè)三高產(chǎn)生的1000塊費(fèi)用,不在報(bào)銷范圍之內(nèi),需要從[個(gè)人賬戶]劃走。最后的那500塊錢里面的400塊才可以通過醫(yī)保報(bào)銷,因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候[個(gè)人賬戶]里已經(jīng)沒有錢了,故而小智要額外拿這100塊錢補(bǔ)上。另外,有關(guān)各地區(qū)的報(bào)銷限制多多少少都是有差別的,所以我們可撥打社保服務(wù)熱線:區(qū)號(hào) + 12333了解當(dāng)?shù)氐木唧w政策。最終結(jié)果是,小智繳納了100塊,拿完了藥結(jié)束了檢查,回到家心力交瘁,暗戳戳決定以后都要認(rèn)真運(yùn)動(dòng)不會(huì)貪圖享受了。
經(jīng)過醫(yī)生診斷后說:“你不是新冠肺炎,而是懶癌晚期,想要治好由于這個(gè)引起的咳嗽跟全身無力,我建議你立刻去住院進(jìn)行物理治療。”小智拿著自己病歷和住院通知單,很快辦完了住院手續(xù),然后來到了收費(fèi)處繳納住院押金,畢竟小智還是非常想活著的。窗口小姐姐告訴小智:“要交9萬塊,刷卡還是現(xiàn)金?”小智對(duì)于要交的數(shù)額很費(fèi)解,立馬問問窗口小姐姐怎么算的。窗口小姐姐說:“實(shí)際費(fèi)用為25萬元,其中起付線1000塊,報(bào)銷限額為20.1萬,報(bào)銷比例為80%,報(bào)銷范圍外的費(fèi)用為6萬,由于你的個(gè)人賬戶余額為8800,所以最后還需要你自費(fèi)補(bǔ)上9萬元。”小智聽完還略顯疑惑,“為什么實(shí)際費(fèi)用25.1萬,結(jié)果我只要交9萬呢?”
學(xué)姐言:計(jì)算公式其實(shí)是這樣的:能報(bào)銷的金額=(治療總費(fèi)用-起付線-報(bào)銷范圍外的費(fèi)用)×報(bào)銷比例 自費(fèi)的金額=治療總費(fèi)用-能報(bào)銷的金額-個(gè)人賬戶余額所以小智能報(bào)銷的金額為(250000-1000- 60000)×80%=151200元小智要自費(fèi)的金額為250000-151200-8800=90000元在醫(yī)院住了小半個(gè)月,小智意識(shí)到好吃懶做的事情絕對(duì)不能干了,之后肯定要好好鍛煉身體才行,住院真是對(duì)經(jīng)濟(jì)和精神造成雙重創(chuàng)傷。發(fā)現(xiàn)大事不妙,醫(yī)生在初步診斷后顯得愁云慘霧,說道:“要想治好這病,呆在這里也是于事無補(bǔ)的,得去外地大醫(yī)院,你需要辦理臨時(shí)異地轉(zhuǎn)診。”小智沒想到這次的病居然要去外地治療,但是不管怎么說,還是小命重要,立即拿著醫(yī)院開的轉(zhuǎn)診證明和《跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)備案表》這部分資料去外地進(jìn)行審批。
學(xué)姐言:轉(zhuǎn)診醫(yī)院會(huì)提供轉(zhuǎn)診證明和《跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)備案表》,保障臨時(shí)異地轉(zhuǎn)診有序進(jìn)行,我們等到蓋章后,持醫(yī)??ㄈタ床【涂梢浴?bào)銷情形和上面說的兩種情形一樣。值得注意的是,現(xiàn)在我們看完病就可以直接用社保卡報(bào)銷了,因?yàn)槿珖?guó)有90%多的三級(jí)醫(yī)院都已經(jīng)納入醫(yī)??迨‘惖芈?lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)中了,我們可以了解到的情況是轉(zhuǎn)診醫(yī)院如果沒有被納入系統(tǒng)是不能報(bào)銷的,需要自己先墊付之后回老家報(bào)銷。小智忙活完回家后,身心疲憊,心里暗想要多鍛煉身體,不能再好吃懶做了。
小慧是一個(gè)為了夢(mèng)想在大城市奮斗的漫畫家(自由職業(yè)者),因?yàn)闆]有大城市的戶口,所以她選擇在老家繳納居民醫(yī)保,然后她轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期異地轉(zhuǎn)診。讓自己即便在大城市,也能享受醫(yī)保待遇。
例如小慧這樣的情況其實(shí)是比較罕見的,絕大部分的自由職業(yè)者原因用此身份來參保工作地的職工醫(yī)保。
不過,如果選擇了個(gè)人身份繳納職工醫(yī)保,那就要承受比較大的經(jīng)濟(jì)壓力。總是會(huì)有那么一群人并沒有好的經(jīng)濟(jì)水平,所以像小慧一樣的情況還是免不了在我們身邊出現(xiàn)著...學(xué)姐在這里友情提示:如已經(jīng)確定將會(huì)長(zhǎng)期在異地就診,則需去社保中心填寫《異地就醫(yī)登記表》。去填寫時(shí)需要帶好本人身份證、社保卡以及異地長(zhǎng)期居住證,之后只需去到您參保的社保中心進(jìn)行報(bào)備即可。在審批通過之后就可以帶著社??ㄈメt(yī)院就醫(yī)了。但是需要了解醫(yī)??墒褂玫姆秶鷥H限在醫(yī)??缡‘惖芈?lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)中登記過的醫(yī)院里。可通過登錄si.12333.gov.cn(國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺(tái))查詢,或撥打社保服務(wù)熱線:12333。?醫(yī)??ǖ漠惖貓?bào)銷的范圍只限于住院費(fèi)用,急診門診是只出現(xiàn)在部分城市的報(bào)銷范圍中的;?可進(jìn)行報(bào)銷的藥品類別主要取決于就診地當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策,但是其中多少可以直接報(bào)銷則取決于參保地;?一旦辦理了異地就醫(yī)備案,參保地的醫(yī)保報(bào)銷資格有一定機(jī)率會(huì)被取消,但亦可能不會(huì),甚至可能需要取消原參保地持有的備案注銷之后才能用。具體情況可撥打社保服務(wù)熱線:12333詢問。
在節(jié)假日的時(shí)候,小聰就喜歡去旅行,在某一次旅途中,他突然開始咳嗽并伴隨全身無力,于是立馬選擇了最近的醫(yī)院去看病。
很多人在這個(gè)時(shí)候會(huì)埋怨算自己倒霉,覺得這個(gè)醫(yī)??隙ㄊ菬o法報(bào)銷了。不過嘛,小聰畢竟是小聰,旅游了這么多次,可謂是見多識(shí)廣。小聰出院后自認(rèn)絕不能自認(rèn)倒霉,搜集好身份證原件,社保卡原件、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷復(fù)印件、急癥診斷證明、銀行卡等在3個(gè)月內(nèi)拿著去了參保地進(jìn)行了報(bào)銷。小聰還說:“如果在異地生病導(dǎo)致因急診而住院的話,你也可以在入院后5天內(nèi)打‘參保地區(qū)號(hào) + 12333’,告訴工作人員‘異地就醫(yī)電話’是你要查詢的,完成電話備案,就可以正常報(bào)銷了,這也只有在部分地區(qū)才可以。”學(xué)姐言:每個(gè)地方關(guān)于它的規(guī)定都不一樣,在報(bào)銷之前可以先撥打12333問清楚有關(guān)材料準(zhǔn)備方面的問題。小智是個(gè)學(xué)生,社??▉G了,沒關(guān)系,跟學(xué)校說一聲,學(xué)校包辦。
小聰是普通居民,社??▉G了,只好拿著身份證/戶口簿去社保服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)掛失,然后帶著身份證原件和復(fù)印件,到社保網(wǎng)點(diǎn)填寫《申請(qǐng)單》,領(lǐng)取《領(lǐng)卡證明》,最后在15個(gè)工作日后帶上本人身份證、《領(lǐng)卡證明》、20元制卡費(fèi)到社保網(wǎng)點(diǎn)領(lǐng)醫(yī)保卡。學(xué)姐言:普通上班族社??▉G了還得自己去來回跑路補(bǔ)辦,學(xué)生和上班族就是不一樣啊,直接找學(xué)?;蛏纤巨k理:)
斷繳過二個(gè)月后,看病是無法報(bào)銷的。一旦你醫(yī)保斷繳超過3個(gè)月,醫(yī)保重新生效的時(shí)間是在6個(gè)月之后(各地時(shí)限有區(qū)別),而且會(huì)將你的報(bào)銷額大下降,不僅如此還會(huì)影響到你的繳費(fèi)年限。
為了平衡醫(yī)療資源,一般會(huì)利用提高基層報(bào)銷比例,降低大醫(yī)院報(bào)銷比例的方法鼓勵(lì)大家去基層醫(yī)院醫(yī)治。每個(gè)地區(qū)比例情況是不一樣的,但這影響不大,最重要的還是和醫(yī)院有關(guān)系,小醫(yī)院報(bào)銷高,大醫(yī)院報(bào)銷低,所以小病盡量還是去小醫(yī)院比較好。前面早就提到過,社保卡設(shè)置了四個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院。去非定點(diǎn)醫(yī)院看病,不但報(bào)銷比例低,而且還有可能不報(bào)銷。所以盡量去定點(diǎn)醫(yī)院看病。當(dāng)然如果是A類醫(yī)院和??漆t(yī)院,不用定點(diǎn)也能報(bào)銷。
社??ㄊ巧绫??,醫(yī)??ㄊ轻t(yī)???,但是社保卡包含醫(yī)???。在功能上,醫(yī)??ㄓ械?,社保卡也有。只是,因?yàn)榻鼛啄陙韲?guó)家逐步將醫(yī)??ǖ墓δ懿⑷肓松绫?ㄖ?,所以可以理解為,我們平時(shí)所說的醫(yī)???,就是指社???。
社??ú粌H包括了醫(yī)??üδ堋K€能購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn);充當(dāng)身份證;充當(dāng)交通卡;充當(dāng)借書證;體檢打疫苗;甚至還能提現(xiàn)。我們都知道醫(yī)保的作用很大,但是如果不會(huì)使用也是白搭的,醫(yī)保政策在各個(gè)地方并不是都一樣的,學(xué)姐在這里也只能說一個(gè)普遍情況,具體的差別還是得參考當(dāng)?shù)卣摺?/section>
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