提問: 拾酒
分類:醫(yī)保報銷范圍
優(yōu)質回答
盡管之前學姐講過了醫(yī)保報銷的流程。但還是有些小伙伴依然很迷惑,醫(yī)保所說的“兩定點,三目錄”是什么意思?醫(yī)保的報銷范圍是怎么界定的?
首當其沖的就是,去的醫(yī)院明明就是定點醫(yī)院,到了結算的時候,能走醫(yī)保報銷的少之又少,感到十分迷惑。
今天學姐就來給大家講解一下,醫(yī)保有些細則很重要,但我們并沒有怎么在意過。
大家一定要了解其中的細節(jié),請勿到點了,連是否符合醫(yī)保報銷范圍,報銷金額為多少也不清楚。
社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。這些名詞的含義如下:
起付線
說得通俗一點,起付線就是我們申請報銷的底線,超過了這個所謂的起付線,才能報銷我們的部分醫(yī)療費。
在一年時間內,產生的醫(yī)療費用要是沒有累計(強調下是累計)超過規(guī)定的起付線,那就只能是我們從個人賬戶里支付這些醫(yī)療費用,或者是自付由個人承擔。
醫(yī)療花費的所有醫(yī)療費全部都算到一起,只有超過起付線的那一部分花銷,社保統(tǒng)籌基金才按比例給報銷。(什么是社保基金這方面的內容,接下來學姐會進行解答,這里可以先簡單理解為國家專門拿來給參保公民報銷用的錢)
不同的地區(qū)經濟情況有好有壞,因此起付線的高低也是不同的,按照相應的規(guī)定起伏線到底應該定多高?是根據當地職工年工資的平均值的10%來確定,上下會有一些調整。還有,因為醫(yī)院的收費標準不同,所以醫(yī)院也有很多樣的,
簡單來說,封頂線就是指國家給你報銷的醫(yī)療費用的最高限額。
雖然國家為醫(yī)保的報銷額度設立了一個封頂線,對于只有在封頂線以下起付線以上的花費才能按一定比例來報銷,感覺不是很好。
其實國家有這樣的想法,為了公民能夠正常參保國家才有這樣的規(guī)定,花了社會統(tǒng)籌基金中的金錢是因為一些人得了罕見的疾病,其他人就不會得到正常醫(yī)保保障。
地區(qū)經濟條件相差太多,封頂線也會差很多,國家規(guī)定,當地職工年平均工資的6倍是封頂線的多少。
報銷比例
社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔剩下的一部分。
社保能夠報銷多少錢往往跟我們疾病治療的醫(yī)院以及醫(yī)療費用是息息相關的,就診醫(yī)院級別越高,報銷比例越低,個人負擔比例越高;醫(yī)療費方面的錢花的越多,能報銷的比例就越多,自己花的錢就更少一點。
兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務設施標準。
定點醫(yī)院和定點藥店
簡單的來講,在治病時自己所花的費用想要得到醫(yī)保的報銷,那么必須選擇定點醫(yī)院和藥店進行刷卡才行。
要是我們選擇了非定點醫(yī)院或是藥店,會面臨報銷金額非常少的情況,更嚴重的是有些地方不能進行報銷。
激活醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ǖ耐瑫r會對定點醫(yī)院和定點的藥店進行相關的綁定,區(qū)域不同,那么可以用來綁定的定點藥店與定點醫(yī)院的數量也是不同的,正常情況下是2~4個。
此外,如果申請長期異地就診會發(fā)生什么變化呢?必須要對定點醫(yī)院和定點藥店進行重新綁定操作。
選定之后,這“兩定點”就是我們進行就醫(yī)的地點,并且不僅可以在定點醫(yī)療機構購買藥品,而且還能持處方在若干定點藥店購藥。
值得我們花精力關注的是,不在急診和急救的范圍內,關于參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構進行就醫(yī)所消費的這些費用,不是由醫(yī)療保險基金來進行支付的。
基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:
《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎上遴選,分為兩類:
“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。
其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據當地經濟水平、醫(yī)療救助和用藥習慣,適當進行調整,增加和減少的品種數之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數的15%。
此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:
基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:
基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設備及醫(yī)用材料費和治療類項目。
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施,就是指由定點醫(yī)療機構提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務設施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。
至于我們在里面的日常生活用品、院內運輸服務器和水電等所需要消費的這些費用,醫(yī)保是不會作另外的報銷,但是醫(yī)院很貼心地不會向我們收去任何費用。
值得我們注意的是,以下這些生活服務項目和服務設施,是不能通過基本醫(yī)療保險基金來付款的:
個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
這部分內容學姐之所以放在最后再講,是因為這部分的內容我們做到了解即可,對我們實際影響不大。
日常生活上,對于大部分人來說,你只要知道社??ɑ蜥t(yī)??ㄗ约嘿~號上還有多少余額,這些余額可以用來干嘛”就足夠了。
學姐在前期有講過,醫(yī)療保險在我們日常繳納的時候,費用繳納由公司和個人兩部分構成,個人繳納部分占工資比例2%,公司占比8%(不通地區(qū)略有差異),這筆醫(yī)保費會分別去兩個地方:
個人交的2%部分會直接進入個人社保卡或醫(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,在醫(yī)院門診看感冒發(fā)燒或藥房拿藥是可以劃卡消費的;
公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,繳納的費用可以使我們在重大疾病住院時得到醫(yī)療費用減免報銷的政策。
然而那是比較抽象的看法,都是這樣的,這個比個人賬戶比統(tǒng)籌賬戶的組成要容易一些,支付的限度比較小。
我們的個人賬戶由三部分組成:
你們要仔細看一下的是:只有醫(yī)保才能使用個人賬戶里的余額。只剩極個別地方可以用來買商?;蚴翘岈F(xiàn)等操作。
個人賬戶中的余額要結轉使用和繼承的前提是符合相關的條款;
如果我們因為特殊情況意外身故,且個人賬戶內仍然存在有一定余額的話,余額第一歸屬順位是繼承人,沒有指定賬戶的繼承人直接一次性支付;
如果沒有繼承人,那么個人賬戶余額會被“充公”,劃入社會統(tǒng)籌基金;
累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產生的費用,即:
我們找國家報銷的醫(yī)療費一般來自統(tǒng)籌賬戶,它影響我們個人的程度很小,不需要我們花時間研究,我們只需要懂得表面的東西就行了。
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以上就是我對 "骨折居民醫(yī)保報銷范圍"的圖文回答,望采納!
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