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百萬醫(yī)療醫(yī)保范圍外報銷嗎

提問: 幾度語 分類:醫(yī)保報銷范圍

優(yōu)質(zhì)回答

學霸說保險-蘭德

記得學姐之前還給大家講過醫(yī)保的報銷流程。醫(yī)保所說的"兩定點,三目錄",應該還有人不知道是什么意思。醫(yī)保的報銷范圍是如何定義的呢?

特別關(guān)鍵的是,自己就是在醫(yī)保定點醫(yī)院進行的治療,最后結(jié)束就醫(yī)時,通過醫(yī)保報銷的費用并不多,甚至還有點少,對此覺得十分迷惑。

今天學姐就來與大家分享交流一下,關(guān)于醫(yī)保,有些細則很重要。

對此大家一定要進行具體了解,要不火燒眉毛的時候,醫(yī)保給不給報,能報銷多少一點都不了解。

報銷范圍

社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。這些名詞的含義如下:

起付線

國家為醫(yī)療報銷設(shè)立了專門的底線,叫做起付線,超過了這個數(shù)值,才能進行報銷。

一年時間中所有治療方面花銷的費用累計(提示:是累計)在一起不超過起付線的金額。那這些的醫(yī)療費用是從我們的個人賬戶里去支付了,還有也能由個人自付。

治病時所有的醫(yī)療費都加到一起,只有超過起付線的那一部分錢,社保統(tǒng)籌基金才會按照標準給報銷。(社保統(tǒng)籌基金到底是怎樣的?學姐在后面的內(nèi)容中會一一進行解答,現(xiàn)在咱們可以先來簡單的理解一下國家給我們參保公民報銷用的專項資金)

因為很多地方的經(jīng)濟情況是不同的,所以起付線的高低也不會一樣,按照原則,起伏線的高低是通過當?shù)芈毠さ墓べY來確定的,一般是按工資的10%左右來確定。此外,不同等級的醫(yī)院,起付線也有一定差別。

封頂線

通俗的來說,就是國家給你報銷的醫(yī)療費用也有封頂線。

雖然國家為醫(yī)保的報銷額度設(shè)立了一個封頂線,規(guī)定了在起付線到封頂線這一部分才能報銷,顯得很“摳門”。

其實國家有這樣的想法,這只是為了能夠讓公民享受醫(yī)保帶來的好處,花了社會統(tǒng)籌基金中的金錢是因為一些人得了罕見的疾病,導致其他人難以得到正常的醫(yī)保保障。

因為地區(qū)經(jīng)濟條件的不好,才會讓這些地區(qū)的封頂線也有所改變,封頂線的多少,當?shù)芈毠つ昶骄べY有很大影響。

報銷比例

社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔剩下的一部分。

能夠報銷多少錢,取決于我們在什么級別的醫(yī)院就診,花了多少錢,就診醫(yī)院級別越是高的話,那么報銷就越低,報銷越低就到導致我們的個人負擔就很高;花的醫(yī)療費用數(shù)額越大,報銷時的比例就越大,自己要掏的錢就越少。

兩定點、三目錄

兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準。

定點醫(yī)院和定點藥店

通俗的講,在醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ń壎ǖ亩c醫(yī)院和藥店,才能進行醫(yī)保費用的報銷。

假設(shè)我們選擇了非定點醫(yī)療機構(gòu)進行就診,或者去一下非定點小藥店購藥,要么報銷不了,要么報銷比例會很低。

定點醫(yī)院與定點藥店的綁定,需要在我們激活社??ɑ蜥t(yī)??ǖ臅r候進行,在不同的地方可以用來綁定的定點藥店和定點醫(yī)院的數(shù)量不是統(tǒng)一的,沒有特殊情況的話是2~4個。

還有一種情況是申請長期異地就診,不論是定點醫(yī)院還是定點藥店都需要重新綁定。

選定之后,我們進行就醫(yī)的地點就是我們選定的“兩定點”,并且不論是在定點醫(yī)療機構(gòu)購買藥品還是持處方在若干定點藥店都可以購買藥物啦。

這方面真的值得我們注意一下,要是參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),但是不屬于急診和急救這一類型的救治所發(fā)生的費用,超出了醫(yī)療保險基金支付的范圍。

基本醫(yī)療保險藥品目錄

基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。

能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:

?《中華人民共和國藥典》(現(xiàn)行版)收載的藥品;
? 符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標準的藥品;
? 國家藥品監(jiān)督管理部門批準正式進口的藥品。

《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選,分為兩類:

“甲類目錄”的藥品:臨床治療必需,使用廣泛,療效好,同類藥品中價格低的藥品。

“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。

其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調(diào)整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟水平、醫(yī)療救助和用藥習慣,適當進行調(diào)整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。

此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:

? 主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品;
? 部分可以入藥的動物及動物內(nèi)臟,干(水)果類;
? 用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑;
? 各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑;
? 血液制品、蛋白類制品(特殊適應征與急救、搶救除外);
? 社會保險行政部門規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。

基本醫(yī)療保險診療項目

基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:

? 臨床治療所必需,安全有效、費用適宜;
? 由物價部門制定了相應的收費標準;
? 由定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目。

基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設(shè)備及醫(yī)用材料費和治療類項目。

基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準

基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,就是指由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。

至于有關(guān)這里面的日常生活用品、院內(nèi)運輸服務(wù)器和水電等產(chǎn)生的費用,醫(yī)保沒有這方面的報銷,醫(yī)院也不對這方面收費。

需要我們重視的是,基本醫(yī)療保險基金不予支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用,主要包括:

? 就(轉(zhuǎn))診交通費、急救車費;
? 空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費;
? 陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費;
? 膳食費;
? 文娛活動費及其他特需生活服務(wù)費用。

個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶

學姐之所以把這部分放在最后再講,原因是我們不用太過于深究這部分的內(nèi)容,對我們沒有很大的影響。

在我們的生活中,對于大部分人來說,你只要知道社??ɑ蜥t(yī)??ㄗ约嘿~號上還有多少余額,這些余額可以用來干嘛”就足夠了。

學姐以前有說過,醫(yī)療保險在我們?nèi)粘@U納的時候,費用繳納由公司和個人兩部分構(gòu)成,個人繳納部分占工資比例2%,公司占比8%(不通地區(qū)略有差異),這筆醫(yī)保費用會通往兩個方面:

個人交的2%部分會直接進入個人社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,在醫(yī)院的門診和藥房看病拿藥是可以直接用醫(yī)??ǜ犊畹模?/p>

公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,在重大疾病住院時可在所繳納的一些醫(yī)療費用中得到一定比例的報銷。

可這是較為含糊的說法,實際上,個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶的組成部分比這要復雜一些,支付的限制不會很多。

個人賬戶

我們的個人賬戶由三部分組成:

? 個人繳納的醫(yī)保費全部劃入個人賬戶,即個人繳納的2%
? 用人單位繳納的醫(yī)保費按照規(guī)定比例劃入的部分,一般為30%
? 個人賬戶儲存額的利息收入
個人賬戶可以用來支付這些項目:
? 在定點醫(yī)院門(急)診的醫(yī)療費用;
? 在定點藥店購藥的費用;
? 起付線以下的醫(yī)療費用;
? 起付線以上、封頂線以下,由個人負擔的醫(yī)療費用;
? 起付線以上應當由個人負擔的醫(yī)療費用。

大家要留意的是:個人賬戶的錢不可以用作醫(yī)保以外的使用。僅限極少數(shù)地區(qū)用來買入商保或者提現(xiàn)等操作。

個人賬戶中的余額也能結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承,只要這些要求做到了就可以;

如果我們身故,并且個人賬戶內(nèi)還有余額存在的話,可以劃入繼承人的賬戶,這筆錢可以被未參保的繼承人一次性獲得;

沒有繼承人的,個人賬戶余額“充公”,劃入社會統(tǒng)籌基金;

累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。

統(tǒng)籌賬戶

統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。

統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費用,即:

? 住院治療的醫(yī)療費用;
? 急診搶救留觀并收入住院治療的,其住院留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用;
? 血液透析、惡性腫瘤放化療、腎移植后服抗排異藥等特殊病種的門診醫(yī)療費用

我們找國家報銷的醫(yī)療費一般來自統(tǒng)籌賬戶,它基本上不會影響我們個人太多,并不需要我們操心,我們只需要稍微了解點就可以了。

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以上就是我對 "百萬醫(yī)療醫(yī)保范圍外報銷嗎"的圖文回答,望采納!

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